使用吸入型一氧化氮输送系统对肺动脉高压患者进行急性血管反应性测试的潜在安全性评估

《International Journal of Cardiology》：Prospective safety assessment of the acute vasoreactivity test using an inhaled nitric oxide delivery system in pulmonary hypertension

本研究前瞻性评估了使用INOflo系统吸入一氧化氮进行急性血管反应测试的安全性及血流动力学效果。纳入39例各类肺高血压患者，结果显示无严重不良反应，平均肺动脉压和肺血管阻力显著降低，支持该系统在临床中的标准化应用。

　　急性血管反应性测试（AVT）在肺动脉高压（PAH）患者的诊断中起着关键作用，尤其是用于评估患者对钙通道阻滞剂（CCB）的反应性。然而，目前关于标准化且安全的NO（一氧化氮）输送系统的证据仍较为有限，尤其是在日本。本研究旨在评估使用专用NO输送系统（INOflo系统）进行AVT的安全性及其对不同类型的肺动脉高压患者血流动力学的影响。

### 研究背景与意义

肺动脉高压（PH）是一类复杂的临床综合征，其特征是肺动脉压力异常升高，可能导致右心功能不全和心力衰竭。根据国际指南，急性血管反应性测试是评估PAH患者是否对CCB有反应的重要手段。然而，在其他类型的PH中，如慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）、左心疾病引起的PH或肺部疾病相关的PH，AVT的应用尚未被广泛推荐。这主要是由于这些类型的PH对CCB的反应性尚不明确，且现有方法在安全性和实用性方面存在一定的局限性。

在多种AVT方法中，吸入一氧化氮（NO）因其安全性较高而被认为是优选方案之一。NO能够选择性地扩张肺血管，从而降低肺动脉压力和肺血管阻力，而不会显著影响全身血流动力学参数。然而，尽管NO在AVT中的使用已被广泛认可，其在实际临床操作中仍然缺乏统一的标准和安全输送系统。因此，研究一种标准化、安全且高效的NO输送系统对于推动AVT在临床中的应用具有重要意义。

### 研究方法

本研究是一项前瞻性、单臂、开放标签的干预性研究，纳入了39名计划接受右心导管检查（RHC）的PH患者。所有患者在RHC过程中接受了通过INOflo系统进行的NO吸入测试，NO浓度设定为20 ppm，持续时间为10分钟。研究的主要终点是评估NO吸入的安全性，即没有出现低血压、肺水肿引起的低氧血症或高铁血红蛋白血症等严重不良事件。次要终点包括吸入前后血流动力学参数的变化，以及不良事件的发生频率。

在测试过程中，患者的血压、血氧饱和度（SpO?）和心率被每2.5分钟监测一次，以确保NO吸入过程中的安全性。同时，使用INOflo DS气体分析仪对吸入气体中的NO和氧气浓度进行实时监测，以保证浓度的稳定性和准确性。此外，所有患者在吸入NO后均进行了胸部X光检查，以评估是否存在肺部充血或水肿的迹象。

### 研究结果

研究结果显示，所有39名患者在NO吸入过程中均未出现严重的不良事件，包括低血压、肺水肿引起的低氧血症或高铁血红蛋白血症。仅有两名患者出现了轻微的头痛，一名患者出现了轻微的咳嗽，这些症状均未导致测试中断，并且在吸入结束后迅速缓解。此外，吸入NO后，患者的平均肺动脉压（mPAP）和肺血管阻力（PVR）均显著下降，分别减少了2.7±3.8 mmHg和56.1±97.8 dyn·s/cm?，这些变化具有统计学意义（p < 0.001）。然而，右心房压（RAP）、肺动脉楔压（PAWP）和心输出量（CO）未发生显著变化。

在研究对象中，25名患者被归类为PAH，14名被归类为非PAH。在PAH组中，有两名患者满足AVT的标准，即mPAP下降≥10 mmHg且未影响CO。在非PAH组中，未发现任何患者符合AVT的标准。这表明，虽然NO吸入对PAH患者具有良好的血管反应性，但在非PAH患者中，其效果可能不如PAH患者显著。

### 血流动力学变化与安全性分析

NO吸入后，患者的主要血流动力学参数如mPAP和PVR均显著降低，这与之前的研究结果一致。这种选择性肺血管扩张作用在不降低心输出量的情况下，有效减轻了肺动脉压力，表明NO在评估肺血管反应性方面具有良好的效果。然而，值得注意的是，在非PAH组中，PAWP的变化幅度大于PAH组，这可能与不同类型的PH在病理生理机制上的差异有关。例如，CTEPH患者通常伴有肺动脉与体循环之间的侧支循环，这些侧支循环可能影响肺动脉楔压的变化。而PAH主要表现为肺小动脉的重塑，较少涉及肺静脉系统或左心功能，因此PAWP的变化可能不显著。

此外，研究还发现，NO吸入过程中，患者的收缩压（sBP）和SpO?在7.5和10分钟时较基线有所下降，但这些变化在临床范围内，未对患者造成明显影响。因此，尽管这些参数的变化具有统计学意义，但它们并未影响测试的安全性，也不会对患者的健康产生实质性威胁。

### 讨论与临床意义

本研究首次在日本使用INOflo系统进行NO吸入AVT，并证实了其在该过程中的安全性和有效性。INOflo系统能够精确控制NO和氧气的浓度，从而减少潜在的不良反应，提高测试的可重复性和准确性。这为NO在AVT中的标准化应用提供了有力支持。

与其他AVT方法相比，如静脉注射依前列醇或吸入伊洛前列醇，NO吸入具有更高的安全性和更低的不良反应发生率。依前列醇虽然在某些情况下能够有效降低肺动脉压力，但其可能导致全身性低血压，且需要逐步调整剂量，操作较为复杂。而伊洛前列醇虽然具有更强的肺血管扩张作用，但其副作用如面部潮红、下颌疼痛和头痛较为常见，甚至可能导致测试中断。相比之下，NO吸入不仅操作简便，还能在不引起显著全身反应的情况下实现选择性肺血管扩张，因此在临床实践中更具优势。

此外，本研究的局限性在于样本量较小，仅包括39名患者，且主要来自单一中心。因此，研究结果的普适性可能受到一定限制。未来需要更大规模、多中心的研究来验证NO在不同PH亚型中的应用效果。同时，研究仅关注了急性期的血流动力学变化，未评估长期使用NO对PH患者的影响，这也是未来研究的方向之一。

### 结论与展望

综上所述，本研究证实了通过INOflo系统进行NO吸入AVT的安全性，为这一方法在临床实践中的推广提供了初步证据。尽管研究样本量有限，且未涵盖所有PH亚型，但其结果仍具有重要的临床价值。随着对NO输送系统的进一步优化和研究的深入，未来有望在更广泛的PH患者群体中推广这一方法，从而提高AVT的准确性和实用性。

未来的研究方向应包括以下几个方面：首先，扩大研究样本量，涵盖更多类型的PH患者，以进一步验证NO在不同亚型中的安全性和有效性；其次，评估NO在长期治疗中的作用，特别是在接受PAH靶向治疗的患者中的应用；最后，探索NO对肺血管-左心相互作用的影响，以更好地理解其在诊断和预后评估中的潜在价值。这些研究将进一步推动NO在肺动脉高压治疗中的应用，为临床医生提供更全面的治疗选择。