更新后的Lake Louise标准在急性心肌炎诊断中的预测作用（ITAMY-mapping研究）

《International Journal of Cardiology》：Prognostic role of updated Lake Louise criteria for the diagnosis of acute myocarditis (ITAMY-mapping study)

急性心肌炎诊断中湖卢标准（LL）的预后价值分析，纳入257例稳定血流状态患者，基于CMR影像按原LL标准（DOC组142例）和映射标准（DMC组68例）分类。中位随访57个月，DOC组31例发生心脏事件（100%），而DMC组0例。多变量分析显示DOC诊断、中隔壁/环状LGE模式和高LL标准数量为独立预后因子。结论：原LL标准（T2-STIR水肿+非缺血性LGE）对预后评估重要，映射标准作用有限，中隔壁/环状LGE模式提示高风险。

　　急性心肌炎（AM）是一种由病毒感染或其他直接心肌细胞损伤引起的急性心肌炎症。这种疾病在临床上表现多样，从轻度症状到严重的、危及生命的室性心律失常或心源性休克都有可能出现。然而，对于那些具有正常或轻度降低左心室射血分数（LVEF）的患者，通常被认为具有较低的不良心脏事件风险。为了准确诊断和评估AM患者的预后，研究人员引入了2018年更新的Lake Louise（LL）标准，该标准结合了T2-STIR图像上的心肌水肿和非缺血性晚期钆增强（LGE）作为诊断依据。此外，该标准还引入了T1映射和额外细胞体积（ECV）作为映射标准，以提高诊断的敏感性。

本研究的目标是评估LL标准在AM患者中的预后价值，并比较使用“原始”LL标准进行诊断的患者（DOC组）与使用至少一个映射标准进行诊断的患者（DMC组）之间的预后差异。研究纳入了257名符合更新LL标准的、血流动力学稳定的AM患者，最终纳入分析的患者为210人。在中位随访时间57个月期间，共有31名患者发生了心脏事件，全部发生在DOC组，而DMC组没有发生任何心脏事件。Kaplan-Meier曲线分析显示，DOC组（p < 0.0001）、LGE的存在（尤其是中壁-室间隔或环形模式，p < 0.0001）以及满足的LL标准数量（p = 0.0002）均与较差的预后相关。在多变量分析中，这些因素被确认为独立的不良心脏事件预测因子。

研究结果表明，在血流动力学稳定的AM患者中，传统的LL标准，包括T2-STIR图像上的水肿和阳性LGE，提供了重要的预后信息，而映射标准的作用较为有限。这意味着，在诊断AM时，结合T2-STIR和LGE的原始LL标准具有更高的临床价值。特别是，中壁-室间隔或环形LGE模式的患者预后更差，这可能反映了更严重的炎症过程和心肌损伤。因此，这些LGE模式的存在可以作为预后评估的重要指标。

在诊断方法方面，研究采用了1.5-T磁共振成像（CMR）技术，结合了T2-STIR、LGE和T1/ECV映射。CMR分析由两名经验丰富的观察者进行，且他们对临床表现不知情，以确保结果的客观性。研究还指出，CMR的切片数量对诊断的准确性至关重要。在AM患者中，心肌损伤可能具有区域性分布，因此仅获取三个切片的映射数据可能不足以全面评估病情。这表明，在进行CMR检查时，应确保覆盖整个左心室心肌，以充分利用这些技术的高敏感性。

此外，研究强调了在AM患者中进行遗传检测的重要性。近年来，越来越多的证据表明，与心肌病相关的基因变异在急性心肌炎患者中并不少见，尤其是在那些有复发症状、家族史或高风险LGE模式的患者中。这些基因变异可能与心肌炎的临床表现重叠，从而影响对心肌炎和遗传性心肌病的区分。因此，未来的研究应考虑在这些患者中进行靶向遗传检测，以更准确地评估风险并制定个体化的管理策略。

在临床管理方面，研究结果支持使用更新的LL标准进行诊断，但建议在随访强度、运动建议和心律失常监测方面，依据LGE的存在和模式以及满足的LL标准数量进行调整。对于使用映射标准诊断的患者（DMC组），预后较好，可能不需要频繁随访。而对于使用原始LL标准诊断的患者（DOC组），尤其是具有中壁-室间隔或环形LGE模式的患者，应进行更密切的监测，包括定期随访、延长心律失常监测以及必要时重复CMR检查。对于这些高风险患者，应根据具体情况评估是否需要植入式心律转复除颤器（ICD）以预防心律失常事件。

尽管研究结果具有重要意义，但其仍存在一些局限性。首先，研究样本量相对较小，可能无法完全代表更广泛的人群，因此需要在独立队列中进行外部验证，以确认其结果的普遍性和可重复性。其次，并非所有诊断都通过心内膜活检确认，这可能影响诊断的特异性和炎症严重程度的评估。然而，研究仅纳入了血流动力学稳定的AM患者，这类患者通常不需要心内膜活检。此外，研究中使用了MOLLI序列进行T1映射，但这些序列是在心室收缩期采集的，与常规推荐不同。这一选择是为了获取更多的心肌体素，减少腔室部分容积伪影，特别是在年轻患者和非增厚心室壁的情况下。最后，DMC组中未发生任何心脏事件，这一结果需要谨慎解读，因为68名患者的事件率上限为4.31%。

总的来说，本研究为AM的诊断和预后评估提供了有价值的见解。它强调了在血流动力学稳定的AM患者中，传统的LL标准在预后评估中的重要性，并指出映射标准在某些情况下可能无法提供显著的预后信息。同时，研究还强调了LGE模式和满足的LL标准数量对预后的影响，为临床医生在制定个体化管理策略时提供了依据。未来的研究应进一步探索遗传因素在AM预后中的作用，并优化CMR技术的应用，以提高诊断的准确性和预后评估的可靠性。