左主干动脉逆行临时支架置入术：一种治疗冠状动脉开口处迂曲病变的新方法

《International Journal of Cardiology》：Inverted provisional in the left main: A therapeutic alternative in ostial circumflex lesions

本研究回顾性分析2017-2024年使用倒置临时支架治疗LMCA Medina 1,0,1和0,0,1分型病变的29例患者，评估其安全性和疗效。即时成功率96.6%，3年主要终点率20.5%，心脏死亡6.9%，TLR 13.8%。结论倒置临时支架安全有效，尤其适用于左优势型且LCx直径较大患者，需前瞻性研究进一步验证。

　　

Jorge Perea-Armijo | Javier Herrera-Flores | Javier Suarez de Lezo-Herreros de Tejada | Francisco Jose Hidalgo-Lesmes | Rafael Gonzalez-Manzares | Ignacio Gallo-Fernandez | Pedro Pardo-Montilla | Miguel Romero-Moreno | Soledad Ojeda-Pineda | Manuel Pan-Alvarez

西班牙雷娜索菲亚大学医院心脏病科

摘要

引言：对于未涉及左前降支（LAD）的旋后动脉开口病变进行经皮血运重建（Medina 1,0,1-0,0,1），由于事件发生率和解剖结构复杂，临床上存在挑战。尽管在特定情况下的证据仍较少，但反向临时支架技术在分叉病变中显示出良好的效果。我们的目的是评估这种技术在此类病变中的安全性、即时效果和长期随访结果。 方法：这是一项回顾性研究，研究对象为2017年至2024年间接受反向临时支架治疗Medina 1,0,1-0,0,1型左主干病变的患者。主要终点指标包括心脏死亡率、靶病变血运重建（TLR）、心肌梗死和支架血栓形成。 结果：共纳入29名患者，平均年龄为71.7±10.9岁，其中75.9%为男性；18名患者患有0,0,1型病变（62.1%），11名患者患有1,0,1型病变（37.9%）。48.2%的患者表现为左优势或平衡优势，86.2%的患者存在中重度血管造影钙化。旋后动脉直径大于LAD（3.55毫米 vs 3.11毫米；p<0.01）。即时成功率為96.6%，有1例患者因LAD开口处夹层需要再次植入支架（3.4%）。3年后，主要终点指标的发生率为20.5%，心脏死亡率为6.9%，TLR发生率为13.8%。 结论：反向临时支架技术在治疗Medina 0,0,1-1,0,1型左主干病变方面是安全有效的。这种方法可能适用于左优势或平衡优势且旋后动脉直径较大的患者，随访期间事件发生率较低，但需要在更大规模的前瞻性研究中进一步验证。

引言

冠状动脉分叉是经皮血运重建中最复杂的病变类型之一，其治疗方法仍具有挑战性，并存在较多争议[1]。对于大多数冠状动脉分叉病变（包括左主干冠状动脉LMCA），推荐使用临时支架技术，该技术具有良好的短期和长期效果[2,3]。

然而，在LMCA水平上，旋后动脉（LCx）的开口部位由于其解剖结构的复杂性（如弹性纤维含量、钙化负担和角度）而成为特殊挑战[4,5]。此外，与其它开口病变相比，LCx的开口病变在随访期间似乎与更高的不良事件发生率相关[5]。

在这种情况下，对于LMCA至左前降支（LAD）病变且LCx开口病变较轻的患者，血管内超声（IVUS）显示78%的病例中最小管腔面积（MLA）减少了10%以上[6]，这可能是由于嵴和斑块移位所致[6,7]。此外，在非真正的分叉病变中，旋后动脉开口狭窄的发生率为35%，这似乎受到钙化斑块（钙化弧度>60°）的影响[8]；而在采用双支架策略治疗的病例中，LCx开口处的再狭窄似乎受角度的影响[4]。

因此，治疗旋后动脉开口部位是一个重大挑战，尤其是在Medina 1,0,1和0,0,1类型的分叉中。Medina 0,0,1型病变占所有已发表报告中的分叉病变的<5%[9,10]，在基于支架的血运重建试验中通常被忽视[11,12]。尽管这种分叉类型被认为最简单[13]，但其经皮治疗效果较差，因为靶病变血运重建（TLR）的风险较高[14]，可能是因为目前缺乏针对这种病变的明确治疗策略。

在这方面，精确的开口支架技术存在局限性：在Medina 1,0,1型病变或角度<90°的分叉中，该技术可能无法完全覆盖开口部位，存在突出到主干血管的风险或覆盖不完全的风险[6]；相比之下，从近端主干血管（PMV）到侧支（SB）植入支架的反向临时支架技术可能是一个可行的替代方案，因为它可以完全覆盖主干血管的开口部位。然而，这种技术可能受到PMV与小直径侧支之间尺寸不匹配的限制[2]。

关于反向临时支架技术的文献资料有限[2]，其在LMCA中的应用证据也很少[15]，其长期影响尚不清楚。

因此，本研究的目的是评估这种技术在Medina 0,0,1和1,0,1型LMCA病变中的可行性和安全性，并分析即时效果和长期临床结果。

研究设计与研究对象

这是一项观察性、回顾性、纵向、单中心研究，研究对象为2017年4月至2024年10月期间在旋后动脉和/或左主干冠状动脉开口部位接受冠状动脉血运重建（慢性或急性冠状动脉综合征）治疗的连续患者队列，这些患者的左前降支（LAD）近端无病变（Medina 1,0,1或0,0,1型）。

排除标准如下：

临床特征

基线特征见表1。共纳入29名患者，其中22名为男性（75.9%），平均年龄为71.7±10.9岁。根据Medina分类，18名患者患有0–0-1型病变（62.1%），11名患者患有1–0-1型病变（37.9%）（见补充图S1）。随访结束时，两组患者的加拿大心血管协会（CCS）心绞痛严重程度评分均有显著降低（CCS III-IV级：82.8% vs 0%；p<0.01）。

讨论

冠状动脉分叉病变（包括LMCA）的最佳治疗方法仍具有挑战性。对于大多数冠状动脉分叉病变，推荐使用临时支架技术，该技术具有良好的短期和长期效果[2,3]。

然而，LCx开口部位的病变由于其解剖结构的复杂性（如弹性纤维含量、钙化负担和角度）而在随访期间面临特殊挑战[4,5]，且与其他病变类型相比事件发生率较高[5,[16],[17],[18]。

因此，Medina 1,0,1和0,0,1型病变的最佳血运重建策略仍存在争议。

结论

反向临时支架技术在Medina 0,0,1和1,0,1型左主干冠状动脉病变中表现出较高的手术成功率及无即时并发症。这种技术可能适用于左优势且旋后动脉直径较大的患者，以及右冠状动脉慢性完全闭塞的情况，随访期间事件发生率较低。这些初步结果令人鼓舞，但仍需进一步验证。

<红字作者贡献声明> Jorge Perea-Armijo：撰写初稿、方法学设计、数据收集与分析、概念构思。 Javier Herrera-Flores：数据整理。 Javier Suarez de Lezo-Herreros de Tejada：撰写与编辑、项目监督、方法学设计、数据收集与分析。 Francisco Jose Hidalgo-Lesmes：数据可视化与验证、项目管理、方法学设计、数据分析。 Rafael Gonzalez-Manzares：数据分析。 Ignacio Gallo-Fernandez：