欧洲工作组对扩张型和非扩张型心肌病的重新分类发现，这两类患者在心律失常风险方面存在高度重叠的表型特征

《International Journal of Cardiology》：European task force reclassification of dilated and non-dilated cardiomyopathies identifies a high arrhythmic-risk overlap phenotype

心律失常性心肌病与扩张型心肌病的重叠表型特征及其预后：基于欧洲任务小组标准的重新分类显示，306例患者中76例表现为DCM-ALVC/ABVC重叠表型，其遗传变异（尤其是错滑蛋白基因DSP）分布、心脏磁共振（LGE extent达94.7%）和NT-proBNP水平显著高于其他组，导致事件-free生存率最低（p=0.002）。多变量分析表明LVEF和LGE extent是独立预后因子。

　　这项研究探讨了心肌病的分类难题，特别是左心室心肌病（ALVC/ABVC）和扩张型心肌病（DCM）之间的潜在重叠现象。随着对心肌病理解的不断深入，心肌病的诊断标准也在不断演变。传统上，心肌病的分类主要基于心脏结构和功能的变化，而近年来，欧洲工作组（European Task Force）提出了一种新的分类体系，将心肌病的诊断纳入了形态功能、结构、心电图和遗传因素等多参数评估中。这一进展使得识别出一种被忽视的心肌病重叠表型成为可能，这种表型同时具备扩张型心肌病和心律失常性心肌病（ACM）的特征，具有更高的心律失常风险。

研究回顾性分析了306名患者，这些患者最初被归类为DCM或非扩张型左心室心肌病（NDLVC）。通过应用欧洲工作组标准，研究人员将这些患者重新分为三组：孤立的DCM、孤立的ALVC/ABVC，以及DCM与ALVC/ABVC的重叠表型。那些不符合任何明确诊断标准的患者，以及仅患有孤立性心律失常性右心室心肌病的患者被排除在外。研究的主要终点是心脏性猝死、持续性室性心动过速（VT）或心室颤动（VF）的复合事件，这些事件通过植入式心脏除颤器（ICD）记录、电话随访以及临床或电子病历来验证。

研究结果显示，66名患者被归类为孤立的DCM，79名为孤立的ALVC/ABVC，而76名患者则被归类为DCM-ALVC/ABVC重叠表型。遗传学分析显示，ALVC/ABVC患者的遗传风险变异更为常见，比例为50.6%，而DCM和DCM-ALVC/ABVC分别为28.8%和27.6%（p=0.004）。这表明，ALVC/ABVC患者在遗传学上更倾向于存在可能导致心律失常的变异。此外，DCM-ALVC/ABVC患者表现出最严重的左心室射血分数（LVEF）降低，较高的N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）水平，以及最高的心律失常负担。他们的无事件生存率也显著低于其他两组（log-rank p=0.002）。在Cox比例风险分析中，LVEF和LGE的范围被证实为独立预测不良结局的指标（HR分别为0.96和1.04，95% CI分别为0.94–0.99和1.00–1.07，p分别为0.002和0.016）。

这些发现强调了多参数诊断方法在心肌病患者风险分层中的重要性。欧洲工作组标准的应用使得研究人员能够识别出一种新的重叠表型，这种表型不仅在结构上表现出扩张型心肌病和心律失常性心肌病的特征，还在心律失常负担和预后方面显示出更严重的临床意义。这表明，心肌病的分类不应仅限于结构和功能特征，还应结合心电图表现、心律失常历史和遗传信息，以更全面地评估患者的病情和风险。

从遗传学角度来看，研究中发现的变异类型反映了心肌病的分子异质性。ALVC/ABVC患者中，与心律失常风险相关的变异主要集中在desmosomal基因，尤其是DSP和PKP2基因，这些基因的突变通常会导致心肌细胞间的连接障碍，进而引发纤维脂肪替代和特定的LGE模式。相比之下，DCM患者中，与心肌收缩功能相关的变异更为常见，这些变异通常与更广泛的左心室扩张和渐进性收缩功能障碍有关。而重叠表型的患者则表现出混合的遗传背景，既包含传统的desmosomal变异，也包含非desmosomal变异。这提示我们，心律失常性心肌病的定义正在扩展，不仅限于desmosomal基因突变，还可能包括其他基因的变异。

在临床表现方面，研究还发现，ALVC/ABVC和DCM-ALVC/ABVC患者的家族性心脏性猝死史更为常见，且在这些患者中，心肌炎的病史也更频繁。这表明，心律失常性心肌病可能与家族遗传背景密切相关，并且在某些情况下，心肌炎可能是其早期表现。此外，重叠表型的患者显示出更高的心律失常负担，如非持续性室性心动过速（NSVT）的发生率显著高于其他两组，这进一步支持了该表型在心律失常方面的高风险特征。

研究中使用的心脏磁共振成像（CMR）技术，为评估不同心肌病表型提供了重要的结构和组织学信息。CMR结果显示，DCM-ALVC/ABVC患者表现出最严重的左心室重构，包括严重的左心室扩张和显著的LGE，尤其是局限于心室壁的纤维化。相比之下，ALVC/ABVC患者的心脏功能较好，但仍然存在较高的心律失常风险。DCM患者则表现出较明显的左心室扩张和收缩功能障碍，但LGE的范围和程度较低。这些发现表明，心律失常性心肌病和扩张型心肌病在结构和功能上可能存在一定的交叉，而重叠表型的患者则同时表现出两种疾病的特征。

从预后角度来看，研究发现DCM-ALVC/ABVC重叠表型的患者具有最差的无事件生存率。这可能与他们同时具备心律失常性心肌病的高风险遗传背景和扩张型心肌病的严重结构改变有关。此外，LVEF和LGE的范围被证实为独立预测不良事件的关键指标，这提示临床医生在评估心肌病患者时，应特别关注这些参数的变化。即使在LVEF保持正常或仅有轻微下降的情况下，LGE的存在仍可能预示较高的心律失常风险，这表明LGE不仅是一个结构性指标，更是一个重要的电生理指标。

研究还指出，尽管遗传学分析提供了重要的信息，但仍有相当一部分患者在基因检测中未发现明确的致病性变异。这可能反映了遗传学检测的局限性，以及心肌病的多因素成因，包括尚未明确的基因、复杂的多基因影响以及非遗传性因素。因此，未来的研究需要结合更多的临床和影像学数据，以进一步明确这些患者的病因和风险因素。

从临床和治疗的角度来看，识别这种重叠表型具有重要的意义。传统的治疗策略可能不足以应对这些患者的需求，因此需要采取更综合的方法，包括心律失常风险评估、ICD植入、更频繁的心律监测以及家族筛查。此外，随着精准医学的发展，基于基因型的个性化治疗方案正在逐步成为研究的重点，尤其是针对那些携带高风险变异的患者。然而，由于心肌病的异质性和遗传检测的不完全性，这些方法的临床应用仍面临挑战。

本研究的局限性主要包括样本量相对较小，以及遗传数据的收集时间跨度较长，可能影响对特定变异的评估。此外，先进的CMR组织学特征分析（如原生T1和细胞外体积）仅在部分患者中可获得，因此未纳入分析。这些参数在DCM中已被证明与不良预后相关，但它们与特定基因型之间的关系仍有待进一步研究。未来的研究需要更大规模的多中心数据集，以验证这些发现，并进一步探索心肌病的分子机制和遗传背景。

总的来说，这项研究挑战了传统的心肌病分类方法，揭示了一种具有独特结构、电生理和预后特征的重叠表型。识别这种表型对于指导个体化治疗和改善患者预后具有重要意义。未来的心肌病研究应更加注重多参数综合评估，以更好地理解疾病的复杂性，并为患者提供更精准的诊断和治疗策略。