宫颈癌的最佳辅助放疗策略：一项多中心数据库队列研究

《International Journal of Gynecological Cancer》：Optimal adjuvant radiotherapy strategy for cervical cancer: a multicenter database cohort study

宫颈癌术后不同放疗模式预后分析：多中心回顾性队列研究纳入1436例IB1-IIA2期患者，比较单纯放疗、同步化疗放疗及序贯化疗放疗预后。结果显示高危患者同步化疗放疗3年PFS达94.1%，显著优于其他两组（p=0.014）；而中危患者单纯放疗PFS最高（97.9%）。倾向得分匹配后结论一致，提示放疗模式选择需个体化分层。

　　本研究是一项多中心数据库的队列研究，旨在探讨宫颈癌术后不同放疗模式对患者预后的影响，并通过分析数据来识别最适合的治疗策略。研究结果表明，对于高风险患者，同步放化疗（concurrent chemoradiation）可能优于单纯放疗（radiation therapy）或序贯放化疗（sequential chemoradiotherapy），而在中等风险患者中，添加化疗到放疗并不能改善预后。这些发现对于制定个性化的术后治疗方案具有重要意义。

宫颈癌仍然是全球女性中最常见且最致命的恶性肿瘤之一，每年全球范围内约有661,021例新发病例和348,189例死亡病例。尽管筛查程序和人乳头瘤病毒（human papillomavirus, HPV）疫苗接种在近年来有所进展，但宫颈癌的经济负担依然存在，特别是在低收入和中等收入国家。根治性子宫切除术作为早期宫颈癌的基石治疗，而辅助放疗则是针对具有高风险病理特征患者的必要治疗手段。虽然有时会将化疗与放疗联合使用，但目前对于联合治疗的最佳模式和适应症尚未达成共识。

已有研究评估了不同辅助放疗模式对预后的影响，包括单纯放疗、同步放化疗和序贯放化疗。然而，这些研究的结论并不一致。例如，Sun等人发现，在根治性子宫切除术后，同步放化疗相较于单纯放疗在高风险患者中能提供更好的无进展生存率（progression-free survival, PFS）。而Nie等人则在中等风险患者中发现，单纯化疗与化疗联合放疗之间在无进展生存率或总生存率（overall survival, OS）上没有显著差异，尽管这两种治疗方式都优于单纯放疗。

此外，一项随机的III期临床试验STARS研究显示，序贯放化疗在无病生存率和总生存率方面优于同步放化疗和单纯放疗。具体而言，序贯放化疗在3年无病生存率达到了90%，5年总生存率达到了92%，这提示这种治疗方式可能具有一定的生存优势。然而，该研究的亚组分析表明，治疗效果在高风险和中等风险患者之间存在差异，并且受到肿瘤大小、新辅助化疗等其他参数的影响。另一项基于倾向评分匹配的研究也表明，对于中等风险患者，添加化疗到放疗并不能提高总生存率。

因此，确定辅助化疗在更广泛宫颈癌人群中的真正益处仍然面临挑战。未来的研究应优先考虑根据风险因素（如高风险与中等风险亚组）对患者进行分层，并平衡临床参数以更好地评估治疗效果。本研究正是为了应对这些挑战而开展，通过对多中心数据库的分析，探讨不同治疗模式在临床早期（International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO）IB1-IIA2阶段的宫颈癌患者中的预后效果。倾向评分匹配方法被用于识别高风险和中等风险患者的最优治疗策略。

研究纳入了2019年至2023年间接受根治性子宫切除术并进行辅助放疗、同步放化疗或序贯放化疗的患者，共计1,436例。其中，单纯放疗患者308例，同步放化疗患者950例，序贯放化疗患者178例。研究的中位随访时间为32个月（范围：10.3-72.9个月）。在高风险患者中，同步放化疗的3年无进展生存率为94.1%，显著高于序贯放化疗的87.4%和单纯放疗的83.4%（p=0.014）。然而，总生存率方面，同步放化疗（88.5%）、序贯放化疗（82.0%）和单纯放疗（77.3%）之间没有显著差异（p=0.07）。对于中等风险患者，单纯放疗和同步放化疗的3年无进展生存率分别为97.9%和96.3%，均优于序贯放化疗的90.8%（p=0.0019）。总生存率方面，单纯放疗（96.9%）和同步放化疗（95.3%）之间没有显著差异，且均优于序贯放化疗的89.1%（p=0.37）。

在倾向评分匹配后，高风险患者的同步放化疗仍显示出优于序贯放化疗的无进展生存率（96.1% vs 88.9%，p=0.044）。而在中等风险患者中，单纯放疗和同步放化疗在无进展生存率（97.5% vs 94.3%，p=0.22）和总生存率（96.3% vs 96.4%，p=0.52）方面没有显著差异。这些结果进一步支持了同步放化疗在高风险患者中的优势，而中等风险患者则可能更适合单纯放疗。

本研究的结论表明，根治性子宫切除术后，同步放化疗可能是高风险患者的最佳治疗策略，而在中等风险患者中，添加化疗到放疗并不能改善预后。这一发现对于个性化术后管理具有重要指导意义，也为临床医生在选择治疗方案时提供了参考依据。此外，研究强调了进一步开展前瞻性临床试验的必要性，以验证这些结论，并延长随访时间以获得更全面的数据。

研究的患者数据收集过程显示，该研究已获得复旦大学附属上海癌症中心医学伦理委员会的批准（机构审查编号：2503-Exp163）。研究队列来源于标准化的宫颈癌特定数据库，其中包括2019年至2023年间接受最终分析的患者。纳入标准包括：1）患者被诊断为临床FIGO IB1-IIA2阶段；2）患者接受了根治性子宫切除术。排除标准未在文中详细提及，但可以推测，研究可能排除了不符合纳入标准或无法进行长期随访的患者。

在研究中，患者的基本特征总结于补充表1。研究结果显示，三组患者在FIGO分期、组织学类型、肿瘤大小、间质浸润或阳性阴道边缘分布方面没有显著差异。这表明，尽管不同治疗模式可能对患者产生不同的影响，但在这些基础特征上，患者群体是相对平衡的。此外，研究还发现，单纯放疗、同步放化疗和序贯放化疗在患者选择上可能受到多种因素的影响，包括肿瘤的生物学特性、患者的年龄、身体状况、合并症等。

本研究的发现与已发表的文献相呼应。根据指南，对于具有中等风险因素的患者，放疗是推荐的治疗方式。而添加化疗到放疗则基于较低质量的证据，并且缺乏共识。Nie等人在中等风险患者中发现，单纯化疗与化疗联合放疗之间在无进展生存率或总生存率上没有显著差异，尽管这两种治疗方式都优于单纯放疗。Huang等人也进行了类似的研究，但并未提供更详细的结论。

此外，本研究还强调了多中心数据库在研究中的重要性。通过整合多个机构的数据，研究能够更全面地评估不同治疗模式对患者预后的影响，并减少单中心研究可能存在的偏倚。这种数据整合方法有助于提高研究结果的可靠性和推广性，为未来的临床研究和治疗指南提供更坚实的依据。

本研究的发现对于临床实践具有重要的意义。首先，它为高风险患者提供了一种更有效的治疗选择，即同步放化疗。这表明，在某些情况下，同步放化疗可能比单纯放疗或序贯放化疗更能提高患者的生存率。然而，对于中等风险患者，研究发现添加化疗到放疗并不能改善预后，这提示在某些情况下，单纯放疗可能更为合适。因此，临床医生在制定术后治疗方案时，需要根据患者的具体风险分层来选择最合适的治疗模式。

此外，本研究还揭示了治疗模式选择的复杂性。尽管同步放化疗在高风险患者中显示出优势，但这种优势可能受到多种因素的影响，包括患者的个体差异、肿瘤的生物学特性、治疗的依从性等。因此，在临床实践中，医生需要综合考虑这些因素，以确保患者获得最佳的治疗效果。

本研究的结论还表明，未来的研究应更加关注患者的风险分层，并结合倾向评分匹配等方法，以平衡临床参数并提高研究结果的准确性。这将有助于更全面地评估不同治疗模式的疗效，并为临床医生提供更可靠的指导。此外，研究还指出，进一步开展前瞻性临床试验是必要的，以验证这些结论，并探索可能的治疗优化策略。

总之，本研究通过多中心数据库的分析，揭示了不同放疗模式对早期宫颈癌患者预后的影响。研究结果表明，同步放化疗在高风险患者中可能优于其他治疗模式，而在中等风险患者中，单纯放疗可能更为合适。这些发现为临床实践提供了重要的参考，并强调了进一步研究的必要性，以确保患者获得最佳的治疗效果。