跨性别女性阴道成形术后阴道口狭窄的外科治疗：35年经验总结

《The Journal of Sexual Medicine》：The surgical treatment of introital stenosis after vaginoplasty in transgender women: 35 years of experience

本刊推荐：针对跨性别女性阴道成形术后阴道口狭窄(introital stenosis)这一影响性功能的棘手并发症，研究人员回顾性分析了35年间70例患者接受的104次阴道口成形术(introitoplasty)。结果显示，经一次或多次手术，最终成功率达94%，并发症率低(4%)。该研究首次系统评估了不同术式疗效，为标准化该并发症的外科处理提供了重要循证依据。

　　

随着近年来寻求性别肯定医疗服务的个体数量急剧增加，作为跨性别女性和非二元性别个体重要的生殖器性别肯定手术，阴道成形术(vaginoplasty)的实施量也显著上升。然而，术后护理中一个普遍且关键的挑战是维持新阴道(neovagina)的深度和开口通畅。患者通常被要求定期进行扩张(dilation)，以防止阴道口狭窄(introital stenosis)和新阴道深度丧失。遗憾的是，即使严格遵守扩张计划，部分患者仍会出现阴道口收缩，导致疼痛性新阴道插入或完全无法进行插入式性交，严重影响生活质量和心理健康。目前，关于专门纠正此并发症的手术——阴道口成形术(introitoplasty)的技术细节和疗效的学术信息十分匮乏。为此，发表在《The Journal of Sexual Medicine》上的这项研究，旨在填补这一空白，系统描述不同的阴道口重建手术方式及其长期结果。

为了回答上述问题，研究团队进行了一项大规模回顾性研究。关键技术方法包括：1) 从机构部门数据库中识别出1985年1月至2025年1月期间所有接受阴道口成形术的跨性别女性患者队列(n=70)；2) 进行回顾性病历审查，收集基线人口统计学资料、初次阴道成形术信息、阴道口成形术的日期和类型、术后并发症以及狭窄复发率；3) 统计分析主要关注初次手术成功率、多次手术后的最终成功率、并发症发生率以及不同术式的复发情况。所有治疗均遵循世界跨性别健康专业协会(World Professional Association of Transgender Health)的护理标准。

研究人群与发病率

在1985年至2025年间，该中心共进行了1625例初次阴茎倒置阴道成形术(penile inversion vaginoplasty)（伴或不伴额外植皮）和66例初次肠段移植阴道成形术(intestinal vaginoplasty)。在接受阴茎倒置术的患者中，有28例后续接受了修正性肠段移植阴道成形术(revision intestinal vaginoplasty)。研究共确认70例在阴道成形术后接受了阴道口成形术的患者，其中65例的初次手术在该中心完成。计算得出，该中心阴道口狭窄的发生率在阴茎倒置术后为3%，在肠段移植术后为14%。从阴道成形术到阴道口成形术的中位间隔时间为6.2年（范围0.1-27.4年）。

手术干预与疗效

在70例跨性别女性中，共进行了104次阴道口成形术。初次阴道口成形术后，61%(43/70)的患者未出现复发。25例患者接受了二次手术，成功率为68%(17/25)。在数据收集截止时，经过一次或多次手术，最终成功治疗狭窄的比例达到94%(66/70)。有3例患者在狭窄复发后选择不再进行额外手术，另有1例仍在等待手术。在所有手术中，局部皮瓣转移术(localized transpositions)是最常实施的操作(50%)，其中三瓣推进术(3-flap advancement)是最常用的具体术式(n=29)。研究还提供了线性复发率和5年复发率的数据。

手术相关并发症

研究观察到3例(4%)手术相关并发症。1例患者在接受三瓣推进术后发生继发性出血，需要通过再次手术止血。第2例患者合并多种疾病(high comorbidity)，在接受双侧阴股沟皮瓣(double pudendal thigh flap)阴道口成形术后出现直肠-新阴道瘘(recto-neovaginal fistula)，需要多次修正手术和临时性结肠造口术(temporary colostomy)来治疗瘘管。第3例患者在接受切开并全厚皮片移植(cleaving with full thickness skin graft inlay)后， reported to have dehiscence at the grafts' donor-site, which healed successfully with conservative wound management.

研究结论与讨论部分强调，进行插入式新阴道性交的能力对许多接受阴道成形术的个体至关重要。本研究表明，阴道口狭窄可以出现在不同的严重程度，相应地需要更具侵入性的手术方法，如更广泛的切开和/或更大的皮瓣。在临床实践中，术后护理和预防至关重要。术后第一周后，患者被指导每天扩张新阴道两次，每次30分钟，持续长达1年。此后，频率可根据个人需要和阴道口收缩情况减少，但终身扩张是必要的。预防狭窄的关键在于避免形成环形的阴道口疤痕，这可以通过使用局部皮瓣嵌入来实现，例如会阴阴囊皮瓣(perineoscrotal flaps)和/或尿道皮瓣(urethral flaps)。对于肠段移植阴道成形术，应将肠管与倒置的阴茎或会阴皮肤的缝合线做成夸张的锯齿状(exaggerated interdigitating fashion)以降低狭窄风险。

研究人员指出，当患者出现进行性阴道口狭窄的症状时，需要进行审慎的评估和体格检查，以确定问题的性质。必须评估患者的扩张依从性和操作是否正确。同时，在体检中需要区分是静态狭窄(static stenosis)还是由盆底肌张力过高(pelvic floor hypertonia)引起的动态狭窄(dynamic stenosis)，后者需要盆底物理治疗师指导而非（立即）手术干预。只有排除非手术因素后，才应考虑手术。最终的手术方案取决于局部（血管）解剖结构、既往阴道口成形术史、狭窄的程度、原因和严重性以及外科医生的经验。研究者的经验表明，在全身麻醉下进行单纯扩张效果最差，应优先考虑其他技术。更严重的阴道口问题可能需要更广泛的重建手术。此外，单纯阴道口成形术无法解决新阴道深度丧失的问题。

尽管存在回顾性研究的固有局限性，以及所描述的阴道口成形术亚技术种类繁多，难以得出明确结论，但本研究的优势在于数据来源于一个高手术量的性别诊所，该诊所提供初次阴道成形术、术后护理以及针对阴道口狭窄的适当外科随访。据研究者所知，这是首个评估跨性别女性阴道口成形术技术和结局的研究，为标准化性别肯定阴道成形术后阴道口狭窄的护理提供了初步尝试。总之，对于跨性别个体，存在多种外科阴道口成形术技术。虽然94%的个体最终实现了成功重建，但部分患者需要接受多次手术才能达到这一目标。