新辅助化疗在资源有限地区松果体区肿瘤治疗中的价值：一例松果体母细胞瘤的成功管理

《Neuro-Oncology Advances》：PDNO-20?Case of use of neoadjuvant chemotherapy in the management of a pineal region tumor

本文报道一例在资源有限条件下，对技术挑战性高的松果体区肿瘤成功应用新辅助化疗（NAC）的案例。患者为5岁女童，表现为严重颅内高压及神经功能缺损，影像学显示肿瘤伴脑积水。经脑室-腹腔分流术后病情短暂改善，但肿瘤进展使手术风险极高。多学科团队决定采用长春新碱/依托泊苷/卡铂方案新辅助化疗，3周期后影像学显示肿瘤显著缩小，临床状况改善，为后续活检（确诊为松果体母细胞瘤）和全脑全脊髓放疗创造了条件。该案例表明，在手术条件受限的环境中，新辅助化疗仍是重要的桥接治疗策略。

　　

松果体区，这个位于大脑深处、毗邻重要神经结构和脑脊液循环通路的关键区域，一旦发生肿瘤，往往给神经外科医生带来巨大的挑战。这些肿瘤病理类型多样，从对放疗化疗高度敏感的生殖细胞肿瘤，到极具侵袭性的松果体母细胞瘤（Pineoblastoma），治疗方案和预后差异显著。目前，对于松果体区肿瘤的标准管理流程，通常强调通过手术（切除或活检）明确病理诊断，继而制定相应的辅助放化疗方案。唯一的例外是当脑脊液或血清中检测到甲胎蛋白（AFP）或β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）等生殖细胞肿瘤标志物阳性时，可直接首选放化疗而无需手术验证。然而，在这种复杂部位的肿瘤治疗中，新辅助化疗（Neoadjuvant Chemotherapy, NAC）——即在手术前进行的化疗——的角色近年来已被边缘化，不再被常规推荐。

但是，医学实践必须正视全球医疗资源分布不均的现实。在神经导航、术中监测等先进设备匮乏，且进行松果体区手术本身技术难度高、围手术期死亡率和致残率也高的资源有限环境中，是否应该完全摒弃新辅助化疗这一策略？近期发表在《Neuro-Oncology Advances》上的一篇病例报告，通过一个来自非洲的成功治疗案例，对这一问题进行了有益的探索，并提出了值得深思的观点。

该研究团队报道了一名先前健康的5岁女童病例。她因持续2个月的喷射性呕吐、进行性右侧肢体无力和步态不稳直至无法行走而就诊。计算机断层扫描（CT）检查揭示了她疾病的根源：松果体区存在一个占位性肿瘤，并且并发了梗阻性脑积水。医疗团队首先为她施行了脑室-腹腔分流术（Ventriculo-peritoneal shunt），以解除脑积水对生命的威胁。术后，患儿的临床症状得到了显著改善。然而，好景不长，术后三周她的病情再次恶化。重复的影像学检查显示，松果体区的肿瘤较前增大了。此时，由于患儿临床状况不稳定，直接进行肿瘤切除或活检手术的风险极高。面对这一困境，多学科神经肿瘤团队进行了会诊讨论，并最终达成共识：为患儿实施新辅助化疗。化疗方案选择了包含长春新碱（Vincristine）、依托泊苷（Etoposide）和卡铂（Carboplatin）的组合。在完成了三个周期的化疗后，奇迹出现了。再次影像学评估显示，肿瘤体积出现了显著的细胞减灭（标记性缩小）。更令人鼓舞的是，患儿的临床表现也随之好转，她恢复了活动能力和沟通能力。

在肿瘤得到有效控制、患儿一般情况改善后，团队尝试通过幕下小脑上入路（Supracerebellar Infratentorial Approach）进行肿瘤活检以明确诊断。然而，首次活检因术中遇到汹涌出血而被迫中止，且未能获得明确的病理结果。报告提到，手术中还面临着无法使用神经导航系统的挑战，这无疑增加了手术的难度和风险。团队没有放弃，再次进行了活检。这一次，组织病理学检查终于给出了明确诊断：镜下可见小圆蓝细胞肿瘤（Small Round Blue Cell Tumor），免疫组织化学（Immunohistochemistry）结果支持松果体母细胞瘤的诊断。进一步的检查在化疗后第10天的脑脊液中发现了肿瘤细胞，证实存在脊髓播散（Spinal Seeding），这使得转诊进行全脑全脊髓放疗（Cranio-spinal Radiation）变得必要，同时患儿继续接受化疗。

为了开展这项研究，作者主要应用了几项关键技术方法。病例来源于津巴布韦大学收治的患儿。诊断依赖于CT扫描评估肿瘤和脑积水，并立即实施了脑室-腹腔分流术进行脑脊液分流。治疗决策基于多学科团队会诊，核心干预是应用VEC方案（长春新碱、依托泊苷、卡铂）进行新辅助化疗。病理诊断则通过幕下小脑上入路手术获取肿瘤组织，并进行了组织学和免疫组织化学分析。此外，通过脑脊液细胞学检查评估了肿瘤的播散情况。

研究结果

1. 临床 presentation 与 initial 管理

研究人员描述了一名5岁女童，表现为典型的颅内高压（喷射性呕吐）和局灶性神经功能缺损（右侧无力、步态异常）。CT成像迅速确定了松果体区肿瘤和继发性脑积水的诊断。初始的紧急处理是脑室-腹腔分流术，这有效缓解了脑积水症状，证明了针对此类并发症先行分流的重要性。

2. 肿瘤进展与治疗策略调整

分流术后三周病情恶化，影像学证实肿瘤增大，表明该肿瘤具有进展性。此时患儿被评估为不适合直接手术，凸显了在资源有限环境下处理此类肿瘤的高风险性。多学科团队决定采用新辅助化疗，这表明在标准路径受限时，个体化的治疗决策至关重要。

3. 新辅助化疗的疗效

接受三个周期VEC方案化疗后，重复影像学显示肿瘤“标记性细胞减灭”，临床状况显著改善（能活动、交流）。这一结果直接证明了新辅助化疗在该特定病例中达到了缩小肿瘤、降低肿瘤负荷、改善患者一般状况的目标，为后续诊断性操作创造了机会。

4. 病理诊断的挑战与最终确认

研究记录了获取病理诊断的曲折过程：首次活检因出血和技术限制（无神经导航）失败且结果不确定；第二次活检成功，组织学显示为“小圆蓝细胞肿瘤”，免疫组化提示松果体母细胞瘤。这反映了在技术挑战性高的部位，即使在新辅助化疗后，活检仍面临困难，但 perseverance 是可行的。

5. 疾病分期与后续治疗

化疗后第10天的脑脊液检查发现肿瘤细胞，证明存在柔脑膜播散，疾病分期为转移性。这一发现使得治疗必须从局部扩展到全脑全脊髓放疗，说明了完整分期检查对于制定正确治疗方案的关键性。

结论与讨论

本研究通过一例详细的病例分析，得出了一个核心结论：在手术切除风险极高的儿童松果体区肿瘤（本例最终确诊为松果体母细胞瘤）治疗中，特别是在神经外科手术技术和设备支持有限的环境中，新辅助化疗可以作为一种有效的“桥接”治疗策略。它能够显著缩小肿瘤体积，改善患者的临床状况，从而降低后续诊断性手术（如活检）的风险，并为最终的放疗争取时间和创造条件。

该案例的讨论部分强调了其现实意义。它指出，虽然新辅助化疗在全球指南中的推荐地位下降，但在低资源 settings 下，由于直接手术的高 morbidity（发病率）和 mortality（死亡率），新辅助化疗的价值需要被重新审视。本研究证明了即使在面临术中出血、缺乏神经导航等挑战的情况下，通过多学科团队合作制定的个体化方案，依然可以成功管理这类复杂病例。此外，该病例也提示，即使初始治疗有效，松果体母细胞瘤的高侵袭性和早期播散倾向（本例发现脊髓播散）不容忽视，强调需要全面的分期和结合多模式治疗，包括化疗和全脑全脊髓放疗。

总之，这项研究为在资源有限环境下处理技术挑战性高的脑肿瘤提供了宝贵的实践经验。它表明，治疗策略不应僵化，而应基于可用资源和个人风险效益评估灵活调整。新辅助化疗在这一特定情境下，仍然是神经肿瘤学家武器库中一件有价值且可能挽救生命的工具。