不常见但至关重要：在磁共振成像过程中对钆布曲罗（Gadobutrol）的即时过敏反应

《Asia Pacific Allergy》：Uncommon yet critical: Immediate hypersensitivity reactions to Gadobutrol in magnetic resonance imaging procedures

钆剂对比剂即时超敏反应病例报告及诊断流程优化建议，两例经皮肤测试和嗜酸性粒细胞激活试验确诊的Gadobutrol相关严重过敏反应，强调多维度评估和药物挑战试验的重要性。

　　在医学影像学领域，钆对比剂因其良好的安全性和耐受性被广泛应用于磁共振成像（MRI）检查中。然而，尽管总体不良反应发生率较低，但某些患者仍可能对钆对比剂产生过敏反应，这些反应可能从轻微到严重不等，甚至威胁生命。本文报告了两例因使用钆布醇（Gadobutrol）而引发的即时型过敏反应，其中一例为轻度反应，另一例则为严重的过敏性休克。这些病例为理解钆对比剂引起的过敏反应提供了重要参考，也突显了在临床实践中进行全面过敏评估的必要性。

钆对比剂引起的即时型过敏反应（HSRs）虽然较为罕见，但其发生频率仍高于延迟型反应。根据文献，这类反应通常表现为皮肤红斑、皮疹、荨麻疹、血管性水肿、支气管痉挛等，严重时甚至可能导致过敏性休克。研究数据显示，过敏性休克的发生率约为0.01%，这提示临床医生在使用钆对比剂时应保持高度警惕，特别是在存在特定风险因素的患者中。这些风险因素包括女性性别、既往过敏史、以及曾有过对钆对比剂的不良反应经历等。此外，研究还表明，钆对比剂的离子性、蛋白质结合能力以及环状结构可能与即时型过敏反应的发生有关。

在两例报告的病例中，患者在使用钆布醇后迅速出现症状，且症状的严重程度各不相同。第一例患者为40岁女性，无显著病史，但在MRI检查后5分钟内出现全身瘙痒、心动过速（心率110-120次/分钟）、出汗、腹痛、声音嘶哑和鼻塞等症状，这些症状在20分钟内自行缓解，患者未出现严重的血流动力学变化。第二例患者为64岁男性，有高血压、高脂血症、肥胖和不稳定型心绞痛等多重基础疾病，且正在使用多种药物，包括β受体阻滞剂。他在进行心脏MRI检查时，因使用钆布醇而出现严重的过敏性休克，症状包括全身性皮肤红斑、眼睑和嘴唇水肿、手部水肿、呼吸困难导致I型呼吸衰竭伴酸中毒和乳酸升高，以及难治性低血压。患者在急救时接受了静脉注射肾上腺素（1mg）、氢化可的松（200mg）、氯苯那敏（2mg）以及补液治疗。尽管症状有所缓解，患者仍被送往医院急诊科进行进一步观察，并在住院48小时内持续监测。

这两例病例的诊断均基于皮肤试验（SPT）和肥大细胞活化试验（BAT）的结果。对于第一例患者，皮肤点刺试验（SPT）中使用未稀释的钆布醇（1 mmol/mL）和钆特酸葡甲胺（Gadoterate Meglumine，279.32 mg/mL）均为阴性，但皮肤试验中使用1:10稀释的钆布醇（0.1 mmol/mL）和钆特酸葡甲胺（27.9 mg/mL）时，前者为阳性反应，后者为阴性。同时，肥大细胞活化试验显示，钆布醇在30.20 mg/mL浓度下诱导肥大细胞活化，激活指数（SI）为8.6，而钆特酸葡甲胺在相同浓度下未引起明显反应（SI ≤ 1.0）。对于第二例患者，皮肤点刺试验显示未稀释的钆布醇（1 mmol/mL）为阳性反应，而使用1:10稀释的钆特酸葡甲胺（27.9 mg/mL）时未见反应。同样，肥大细胞活化试验的结果表明，钆布醇在30.20 mg/mL浓度下诱导了肥大细胞活化，SI为6.8，而钆特酸葡甲胺在相同浓度下未引起明显反应。

值得注意的是，这两例患者均未接受药物激发试验（DPT），但第一例患者在使用钆特酸葡甲胺作为替代剂时进行了DPT，最终未出现不良反应。药物激发试验是一种用于确认或排除过敏反应的手段，特别是在皮肤试验结果为阴性的情况下。试验中使用了逐步增加的剂量，患者在观察2小时后未出现任何不良反应，因此确认其对钆特酸葡甲胺具有耐受性。这种替代策略在某些情况下是必要的，尤其是当患者对钆布醇存在过敏反应而无法使用其他类型的钆对比剂时。

此外，两例患者均接受了过敏评估，包括皮肤试验、肥大细胞活化试验等。这些评估手段对于明确过敏反应的类型和严重程度具有重要意义。在过敏性反应的诊断过程中，皮肤试验虽然安全，但其敏感性可能不如皮肤试验结合其他方法，如皮肤试验与肥大细胞活化试验联合使用时，可以提高诊断的准确性。因此，本文强调了在过敏反应评估中综合运用多种检测手段的重要性。

在临床处理方面，本文也对两例患者的治疗进行了详细描述。第一例患者在症状出现后接受了适当的急救措施，但未进行肾上腺素水平检测，而第二例患者在出现严重过敏性休克后，接受了静脉肾上腺素、氢化可的松、氯苯那敏、补液以及血管活性药物的支持治疗。然而，值得注意的是，第二例患者在急救时接受了静脉肾上腺素注射，而国际指南通常推荐使用肌肉注射肾上腺素作为首选治疗方式，这提示在某些特殊情况下，临床医生可能需要根据患者的具体情况调整治疗方案。此外，对于正在使用β受体阻滞剂的患者，肾上腺素的疗效可能受限，因此需要考虑使用其他药物如葡萄糖或加压素来增强治疗效果。

本文还讨论了钆对比剂引起的过敏反应的免疫机制。目前，关于不同钆对比剂之间交叉反应的研究仍不充分，但已有研究指出，环状结构的钆对比剂之间可能存在部分交叉反应，而环状与线性结构的钆对比剂之间交叉反应则较为罕见。这一发现对选择替代剂具有重要指导意义，特别是在患者对某一类型钆对比剂存在过敏反应时，应优先考虑使用结构相似的替代剂，同时避免使用结构不同的钆对比剂。此外，本文还指出，肥大细胞活化试验在诊断即时型过敏反应中具有较高的敏感性和特异性，可以作为皮肤试验的有力补充。

对于临床实践而言，本文强调了在使用钆对比剂前进行全面的患者评估的重要性。特别是对于存在多重基础疾病或正在使用多种药物的患者，应充分考虑这些因素对过敏反应的发生和治疗效果的影响。此外，本文还指出，过敏反应的诊断和管理需要多学科合作，包括放射科和过敏科医生之间的密切沟通，以确保患者的安全和治疗的准确性。

最后，本文指出，未来的研究需要进一步探讨钆对比剂引起的过敏反应的免疫机制，以及皮肤试验在诊断中的敏感性和特异性。同时，还需要发展更有效的体外诊断方法，以提高过敏反应的识别率和处理效率。通过这些研究，可以为临床医生提供更全面的指导，帮助他们更好地识别和管理患者对钆对比剂的过敏反应，从而提高MRI检查的安全性。

在实际操作中，医生需要根据患者的病史、症状表现以及检测结果来判断是否对钆对比剂存在过敏反应。如果怀疑患者存在过敏反应，应及时进行皮肤试验和肥大细胞活化试验，并在必要时进行药物激发试验以确认诊断。此外，对于存在多重基础疾病或正在使用可能影响过敏反应的药物的患者，应特别注意其对钆对比剂的反应情况，并在治疗过程中密切监测其血流动力学状态。

在处理过敏反应时，医生应遵循国际指南推荐的治疗方案，特别是对于严重过敏性休克患者，应优先考虑使用肌肉注射肾上腺素，并在必要时使用静脉肾上腺素或辅助药物如葡萄糖、加压素等。同时，对于正在使用β受体阻滞剂的患者，应考虑使用其他药物如葡萄糖或加压素来增强肾上腺素的疗效。此外，医生还应确保患者在治疗过程中获得足够的补液支持，以维持其血容量和组织灌注。

总之，本文通过报告两例因使用钆布醇而引发的即时型过敏反应，强调了在临床实践中进行全面过敏评估的重要性。同时，也指出了在过敏反应的诊断和管理中需要综合运用多种检测手段，并在治疗过程中根据患者的具体情况调整方案。通过这些措施，可以有效提高MRI检查的安全性，减少患者对钆对比剂的不良反应风险。未来的研究还需要进一步探讨这些反应的免疫机制，以及如何优化诊断和治疗方法，以更好地服务于临床实践。