一项关于抗结核药物引起的迟发型皮肤不良反应脱敏治疗效果的系统性评价

《Asia Pacific Allergy》：A systematic review of the outcomes of desensitization for delayed-type cutaneous adverse reactions induced by antituberculosis drugs

结核病治疗中抗结核药物迟发性皮肤过敏反应的脱敏疗法有效性及风险分析。系统回顾纳入7项研究102例患者，脱敏成功率78.9%-100%，皮肤反应以药疹为主，严重者如DRESS/SJS/TEN需谨慎处理。

　　 tuberculosis 作为一种全球性传染病，长期以来一直是公共卫生领域的重要挑战。尽管已有多种抗结核药物被广泛应用于治疗，但药物超敏反应仍然是影响治疗连续性和患者预后的重要因素。特别是皮肤反应，如斑丘疹、药物反应伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状（DRESS）以及史蒂文斯-约翰逊综合征/中毒性表皮坏死松解症（SJS/TEN）等，常常给临床治疗带来困扰。由于这些反应可能导致治疗中断，甚至影响抗结核药物的使用，因此寻找有效的应对策略显得尤为重要。在此背景下，重新挑战（rechallenge）和脱敏（desensitization）成为处理药物过敏反应的两种常见方法，尤其在门诊环境中，脱敏已被视为一种有效的替代方案。

### 药物超敏反应与治疗挑战

抗结核治疗通常采用多种药物联合使用的方式，包括异烟肼（isoniazid）、利福平（rifampicin）、吡嗪酰胺（pyrazinamide）和乙胺丁醇（ethambutol）。这些药物虽然在治疗结核病方面具有显著疗效，但其副作用和超敏反应的多样性使得治疗管理变得复杂。特别是在免疫功能低下的患者中，如艾滋病患者，超敏反应的发生率和严重程度均较高，增加了治疗的难度。最常见的皮肤反应包括斑丘疹、发热和肝功能异常，其中斑丘疹是发病率最高的类型，约占所有皮肤反应的42.5%至72.3%。然而，某些病例可能发展为严重的皮肤反应，如DRESS和SJS/TEN，这些反应在药物过敏中具有较高的死亡率，因此需要谨慎处理。

### 脱敏作为应对策略的潜力

脱敏是一种通过逐步暴露于过敏原，诱导免疫系统产生耐受性的方法。与重新挑战不同，脱敏旨在使患者能够在不引发严重过敏反应的情况下继续使用药物。这种方法特别适用于那些因延迟型皮肤反应而无法继续治疗的患者。尽管脱敏在处理即刻型超敏反应方面已有较多研究，但近年来的研究逐渐关注其在延迟型皮肤反应中的应用。一些研究表明，脱敏可能通过降低抗药物抗体的水平，或影响药物特异性T细胞反应，从而实现免疫系统的调节。这种机制的详细研究仍处于初步阶段，但已有证据表明脱敏在某些情况下能够有效减少过敏反应的发生，提高治疗的连续性。

### 研究方法与数据收集

本研究采用系统综述的方法，依据PRISMA指南进行文献检索和分析。通过检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library和CINAHL等数据库，最终筛选出7项符合纳入标准的研究，涵盖102名患者。这些研究包括回顾性队列研究、前瞻性队列研究、病例系列和个案报告。研究设计的多样性为分析不同临床背景下的脱敏效果提供了丰富的数据，同时也带来了一定的挑战。由于研究方法不统一，某些研究可能因数据不完整或缺乏标准化的评估方式而影响结果的可靠性。

在纳入研究的筛选过程中，研究者对每项研究进行了独立评估，确保其符合以下标准：研究对象为接受抗结核药物治疗的结核病患者，研究内容涉及重新挑战或脱敏，研究结果包含脱敏后的疗效评估，且研究语言为英文。对于不符合条件的研究，如非人类研究、综述文章、会议摘要或无法获取全文的研究，则被排除。研究者还使用了ROBINS-E工具对队列研究进行了偏倚评估，并通过Robvis工具生成了风险评估图。这一过程确保了研究的科学性和严谨性。

### 脱敏的实施方式与成功率

在纳入的研究中，脱敏方法主要分为两种：多日口服脱敏（multiday oral desensitization）和快速口服脱敏（rapid oral desensitization）。多日脱敏通常需要数天时间，通过逐步增加药物剂量来诱导耐受性，而快速脱敏则在短时间内完成，通常在一天内完成。不同研究中采用的起始剂量、剂量递增间隔和监测策略有所不同，但总体上，脱敏的成功率在78.9%至100%之间，显示出较高的临床价值。

例如，Matz等人的研究显示，快速脱敏在5名患者中均取得成功，而Oh等人的研究则表明多日脱敏在13名患者中成功率为84.6%。Kobashi等的研究显示，多日脱敏在46名患者中成功率为78%。这些结果表明，脱敏在多种情况下都具有较高的成功率，尤其是在非严重皮肤反应的情况下。然而，某些研究指出，脱敏的成功率可能受到多种因素的影响，如过敏反应的严重程度、药物的种类、脱敏前的免疫学测试结果以及患者个体差异等。

### 脱敏的安全性与潜在风险

尽管脱敏显示出较高的成功率，但其安全性同样受到关注。研究中提到，149例脱敏过程中，未报告严重的不良事件，但出现了不同程度的突破反应（breakthrough reactions），如轻度皮肤反应和药物性肝损伤（DILI）。突破反应通常表现为轻微的皮肤症状，如斑丘疹或瘙痒，但这些反应可以通过抗组胺药物或短期使用皮质类固醇进行控制。值得注意的是，在某些研究中，即使患者曾发生严重的皮肤反应（如DRESS或SJS/TEN），脱敏仍然可以取得成功，但这类患者的风险仍然较高，因此需要更谨慎的评估和管理。

此外，研究还指出，脱敏的成功率可能受到脱敏前的免疫学测试结果影响。例如，某些研究发现，阳性免疫学测试（如斑贴试验或淋巴细胞转化试验）的患者在脱敏过程中更容易出现突破反应，而免疫学测试阴性者则可能更容易成功。这表明，免疫学测试在脱敏前的评估中具有重要作用，可以帮助医生判断患者的过敏反应类型和脱敏的可行性。

### 药物特异性与脱敏策略

在纳入的研究中，不同抗结核药物的脱敏成功率有所不同。例如，异烟肼和利福平的脱敏成功率分别为87%和84%，而乙胺丁醇的脱敏成功率则为73%。这些结果表明，某些药物在脱敏过程中可能更容易被患者耐受，而另一些药物则可能需要更复杂的管理策略。然而，由于样本量较小，某些药物（如吡嗪酰胺）的脱敏结果尚不明确，仅在两项研究中观察到100%的成功率。

在脱敏策略的选择上，研究者指出，应根据患者的个体情况和药物特性进行调整。例如，利福平因其较强的抗菌活性，常被优先考虑作为脱敏的起始药物。而乙胺丁醇由于其抗菌效果相对较弱，通常被安排在脱敏过程的后期。此外，脱敏过程中的剂量递增方式和监测方法也会影响最终的成功率。例如，快速脱敏通常采用更短的剂量递增间隔，而多日脱敏则需要更长的间隔时间，以确保患者的耐受性。

### 临床意义与未来研究方向

脱敏在结核病治疗中的应用具有重要的临床意义。它不仅能够帮助患者继续接受必要的抗结核治疗，还可能减少因治疗中断而导致的耐药性风险。然而，目前的研究仍存在一定的局限性。首先，研究样本量较小，且研究设计不统一，导致结果的异质性较高。其次，部分研究未能明确区分过敏反应的类型，使得脱敏效果的评估受到一定影响。此外，脱敏在严重皮肤反应（如SJS/TEN）中的应用仍需进一步探讨，因为这类反应可能带来更高的风险。

未来的研究方向应包括开展更大规模的临床试验，以验证脱敏的长期安全性和有效性。同时，应建立标准化的脱敏流程和评估标准，以便在不同医疗环境中推广。此外，对不同药物的脱敏效果进行更详细的比较，以及探索脱敏过程中免疫机制的具体作用，也有助于提高脱敏的科学性和临床指导意义。最终，通过多学科合作和临床实践的结合，脱敏有望成为一种更加安全、有效的抗结核药物过敏管理策略。