白蛋白校正阴离子间隙水平与胃肠道出血患者全因死亡率之间的关联：基于MIMIC-IV数据库的回顾性队列研究

《Medicine》：Association between albumin-corrected anion gap level and all-cause mortality in patients with gastrointestinal bleeding: A retrospective cohort study of the MIMIC-IV database

白蛋白校正阴离子间隙（ACAG）水平与急性胃肠出血（GIB）患者30天和90天全因死亡率显著相关，高ACAG组死亡率风险分别增加1.62（95%CI 1.28-2.05）和1.57（95%CI 1.29-1.92），呈线性趋势。亚组分析显示该关联在年龄、性别、并发症及机械通气患者中均成立。本研究基于MIMIC-IV数据库，通过多因素Cox回归和限制性三次样条回归验证ACAG与预后的独立相关性，但机制仍需阐明。

　　本研究围绕胃肠道出血（GIB）患者中血清白蛋白校正的阴离子间隙（ACAG）水平与全因死亡率之间的关系展开，旨在揭示ACAG作为潜在预后指标的临床价值。GIB是一种常见的急症，通常分为上消化道出血和下消化道出血两种类型，严重威胁患者的生命安全。根据美国的数据，每年有超过30万例患者因上消化道出血而住院，下消化道出血同样是一种常见的入院原因。这些疾病不仅消耗大量医疗资源，还伴随着较高的发病率和死亡率，因此，识别影响GIB预后的危险因素对于降低死亡率、优化临床管理策略具有重要意义。

阴离子间隙（AG）是临床常用的酸碱平衡指标，其计算方式为：AG = [Na?] - ([Cl?] + [HCO??])，即通过测定血清钠、氯和碳酸氢盐的浓度来计算。AG可以反映体内酸碱状态，与多种疾病的预后密切相关，例如脑梗死、脓毒症、冠心病、心源性休克和急性心肌梗死等。然而，AG的数值容易受到血清白蛋白浓度的影响，尤其是在重症患者中，由于白蛋白水平下降，AG的数值可能被低估，从而掩盖了代谢紊乱的实际情况。因此，引入ACAG这一校正指标，旨在消除白蛋白浓度对AG的影响，提供更准确的代谢状态评估。

ACAG的计算方法为：ACAG（mmol/L）= AG + [4.4 - 白蛋白（g/dL）] × 2.5。该公式通过加入一个基于白蛋白浓度的校正因子，使得即使在白蛋白水平降低的情况下，也能更真实地反映体内的阴离子浓度变化。已有研究表明，ACAG与多种疾病的死亡率存在显著关联，包括急性心肌梗死、急性缺血性脑卒中和急性胰腺炎等。然而，关于ACAG在GIB患者中的预后价值，目前仍缺乏明确的证据。

本研究采用回顾性队列研究设计，数据来源于MIMIC-IV数据库，该数据库包含了超过19万例真实患者的临床信息，以及45万次住院记录，涵盖了患者的人口学特征、实验室检查、用药情况、生命体征、手术记录、疾病诊断和随访生存状态等详细信息。研究纳入了6210例被诊断为GIB的患者，并通过排除标准（如ICU住院时间不足24小时、AG或ACAG数据缺失、无生存数据等）最终确定了1933例符合分析条件的患者。结果显示，在30天内有390例患者死亡，90天内有540例患者死亡。ACAG水平被分为正常组（≤20 mmol/L）和高值组（>20 mmol/L），以评估其对全因死亡率的影响。

通过单变量和多变量Cox比例风险模型，研究分析了不同ACAG水平对30天和90天全因死亡率的危险比（HR）。结果显示，每升高1 mmol/L的ACAG水平，30天全因死亡率的HR为1.064（95%置信区间[CI]: 1.046–1.084），90天全因死亡率的HR为1.061（95% CI: 1.044–1.078）。这些结果表明，ACAG水平的升高与死亡风险的增加存在显著的正相关关系。进一步的亚组分析显示，高ACAG水平与全因死亡率的关联在不同患者群体中均具有统计学意义，包括不同年龄段、性别、是否存在并发症、是否接受机械通气治疗的患者。

研究还使用了限制性立方样条曲线（RCS）模型，分析了ACAG与全因死亡率之间的非线性关系。结果显示，ACAG与全因死亡率之间存在线性关系，表明随着ACAG水平的增加，死亡风险逐步上升。此外，亚组分析还表明，无论患者是否存在高血压、糖尿病、心力衰竭等基础疾病，高ACAG水平均与更高的死亡率相关。在存在脓毒症、房颤和机械通气的患者中，这种关联尤为显著。

在讨论部分，研究指出ACAG与GIB患者死亡率之间的具体机制尚不明确，但已有证据支持其可能与酸碱平衡紊乱、器官功能障碍和代谢异常有关。GIB通常发生在多种疾病的基础上，如肾功能不全、肝硬化和急性呼吸衰竭等。肾功能不全可能导致促红细胞生成素分泌不足，进而引发贫血，而GIB可能进一步加重这一状况。同时，肾功能不全还可能导致酸性代谢产物积累，从而影响酸碱平衡。肝硬化患者由于白蛋白水平降低，ACAG的计算更为重要，因为它能够更准确地反映体内酸负荷情况。此外，ICU中的患者常伴有多种慢性疾病，如糖尿病和心血管疾病，这些疾病可能影响药物代谢和凝血功能，从而增加GIB的风险。

本研究的结果表明，高ACAG水平与GIB患者的死亡风险显著相关，无论患者是否接受机械通气治疗。这一发现为临床医生提供了新的视角，即通过监测ACAG水平，可以更早地识别高风险患者，并采取相应的干预措施。然而，研究也指出了其局限性，包括回顾性研究设计可能带来的偏倚、未考虑的潜在混杂因素以及研究样本来自单一医疗机构，限制了结果的普遍适用性。因此，未来需要更多多中心的前瞻性研究来验证ACAG在GIB患者中的预后价值，并进一步探索其背后的生物学机制。

总体而言，本研究通过分析MIMIC-IV数据库中的数据，揭示了ACAG水平与GIB患者全因死亡率之间的线性关系，为临床实践提供了新的参考依据。尽管研究结果具有一定的临床意义，但仍需更多的研究来明确其具体作用机制，并验证其在不同人群中的适用性。这一发现可能有助于改进GIB患者的预后评估和风险管理策略，为未来的临床研究和实践提供重要的理论基础和数据支持。