红细胞输注量≥2个单位是接受外科治疗的感染性心内膜炎患者长期生存的风险因素

《Medicine》：Red blood cell transfusion ≥ 2 units is a risk factor of long-term survival of infectious endocarditis patients with surgical intervention

感染性心内膜炎手术患者输血≥2单位与长期死亡率增加相关。本研究纳入2006-2022年814例手术治疗的感染性心内膜炎患者，发现输血≥2单位组1年、5年及全因死亡率显著升高（26.2% vs 10.4%），与赘生物直径≥10 mm、体外循环时间≥120分钟等因素相关，提示输血可能影响长期预后，需结合铁剂等替代疗法。

　　### 研究背景与目的

感染性心内膜炎（Infectious Endocarditis, IE）是一种影响心脏瓣膜及心腔内壁的严重感染性疾病。它不仅具有较高的早期死亡率，而且在长期随访中，其死亡率仍然很高。全球范围内，IE的发病率持续上升，且其治疗过程复杂，涉及手术干预、抗生素治疗和长期管理等多个方面。在手术治疗IE的过程中，血液输注是一种常见的辅助治疗手段，用于改善患者的组织供氧能力。然而，关于红细胞（RBC）输注对IE患者长期预后的影响，目前研究较少，缺乏明确的临床指导。

本研究旨在探讨红细胞输注对接受心脏手术的IE患者长期生存率的影响。通过回顾性分析2006年至2022年间本院接受心脏手术的IE患者病历，我们希望明确红细胞输注是否对IE患者的预后产生积极或消极的作用，并进一步评估其与多种临床参数之间的关系。这项研究对于指导临床医生在IE患者中合理使用血液输注，优化治疗策略，具有重要的意义。

### 研究方法与数据收集

本研究采用回顾性分析方法，对814例接受心脏手术的IE患者进行数据收集与分析。这些患者均符合改良的Duke标准，用于IE的诊断。研究对象分为两组：红细胞输注量≥2单位组（n=305）和红细胞输注量<2单位组（n=509）。研究中纳入的数据包括患者的术前、术中和术后指标，如术前血红蛋白水平、心脏功能指标、手术时间、术后并发症等。

为了提高数据的完整性，研究者采用多重插补法填补缺失的随访数据。随访期间，所有患者均接受定期的超声心动图、心电图和胸部X光检查，间隔时间为3至12个月。此外，研究者通过电话、微信或门诊随访的方式收集患者的最后随访信息，确保数据的全面性与准确性。

### 研究结果与分析

研究结果显示，红细胞输注≥2单位的患者，其总体死亡率显著高于输注<2单位的患者。具体而言，红细胞输注≥2单位组的总体死亡率为26.2%，而输注<2单位组为10.4%（P<0.001）。这一发现表明，红细胞输注在某些情况下可能对IE患者的长期生存产生不利影响。

进一步的分析发现，多个临床参数与红细胞输注≥2单位相关。例如，术前的赘生物直径≥10毫米、术中体外循环（CPB）时间≥120分钟、主动脉阻断时间≥90分钟、术前主动脉反流面积≥4平方厘米、术后左心室舒张末期内径（LVEDD）≥70毫米、术后机械通气时间≥72小时、术后ICU住院时间≥3天等均与红细胞输注≥2单位存在显著关联（P<0.001）。这些参数不仅反映了患者术前的病情严重程度，也可能是导致术中需要大量输血的原因。

此外，研究者还发现，红细胞输注≥2单位与1年和5年死亡率显著相关。单因素分析显示，红细胞输注≥2单位的患者，其1年死亡率增加（OR=1.827，95% CI: 1.111–3.004，P=0.018），5年死亡率也显著上升（OR=2.060，95% CI: 1.500–2.828，P<0.001）。在多因素分析中，红细胞输注≥2单位的相对风险进一步增加，分别为1.939（95% CI: 1.138–3.305，P=0.015）和2.171（95% CI: 1.286–3.663，P=0.004）。这表明，红细胞输注≥2单位可能是一个独立的长期生存风险因素。

在Cox比例风险模型中，红细胞输注≥2单位与所有时间的死亡率显著相关（HR=3.362，95% CI: 1.615–3.454，P<0.001）。这一发现进一步支持了红细胞输注对IE患者预后产生负面影响的观点。此外，体外循环时间与红细胞输注≥2单位之间存在中等程度的正相关（R=0.334，P<0.001），这可能意味着体外循环时间越长，患者需要更多红细胞输注的可能性越高。

### 临床意义与治疗策略

研究结果表明，红细胞输注≥2单位可能对IE患者的长期生存产生不利影响。因此，临床医生在考虑红细胞输注时，应更加谨慎，并结合患者的个体情况，评估其是否真正需要输血。此外，IE患者常伴有贫血，而贫血本身可能与较高的死亡率相关。因此，针对IE患者的贫血管理，不应仅依赖于红细胞输注，还应考虑其他治疗手段，如铁剂补充、促红细胞生成药物等。

铁剂补充在改善铁缺乏和促进红细胞生成方面具有重要作用。然而，口服铁剂存在吸收率低、治疗周期长和患者耐受性差等局限性。相比之下，静脉铁剂具有更高的生物利用度和更好的患者耐受性。尽管已有研究显示，铁剂补充在心脏手术患者中可以有效减少术后红细胞输注需求，并提高血红蛋白水平，但其对IE患者的具体疗效仍需进一步验证。

促红细胞生成药物，如促红细胞生成素（EPO），在心脏手术患者中已被证明可以减少红细胞输注需求。然而，这些药物在IE患者中的应用尚未得到充分研究。一些研究显示，术前使用促红细胞生成素可以显著改善患者的血红蛋白水平，并减少术后红细胞输注需求。因此，未来的研究可以探索促红细胞生成素与铁剂联合使用在IE患者中的潜在疗效。

此外，针对IE患者的贫血，还可以考虑其他治疗方法，如改善营养状况、控制炎症反应等。炎症反应是IE患者贫血的重要原因之一，其机制涉及多种炎症因子，如白细胞介素-6（IL-6）等。IL-6可以促进肝铁素（hepcidin）的产生，从而抑制铁的释放和吸收，导致红细胞生成受限。因此，抑制IL-6的药物，如托珠单抗（tocilizumab），可能对改善IE患者的贫血具有潜在价值。然而，目前尚无明确证据表明这些药物在IE患者中的具体疗效。

### 研究的局限性

本研究存在一些局限性，主要体现在其回顾性设计和数据来源的局限性。由于数据是通过回顾性分析获得的，可能存在选择偏倚，尤其是在本院作为三级转诊中心的情况下，所纳入的患者可能具有不同的临床特征。此外，研究者无法控制某些变量，如患者的个体差异、手术复杂性等，这些因素可能影响红细胞输注的需求和患者的预后。

另一个局限性是随访时间的长短可能影响研究结果的准确性。由于部分患者在术后12个月内死亡，而另一部分患者则在更长的时间内存活，这可能导致对长期预后评估的偏差。因此，未来的研究应采用前瞻性随机对照试验，以更准确地评估红细胞输注对IE患者的影响。

此外，研究中发现的某些参数，如ICU住院时间和机械通气时间，可能既是红细胞输注的预测因素，也可能是红细胞输注的结果。因此，这些参数与红细胞输注之间的因果关系仍需进一步探讨。

### 结论与展望

综上所述，本研究发现，红细胞输注≥2单位与IE患者的总体死亡率、1年和5年死亡率显著相关。因此，红细胞输注可能对IE患者的长期生存产生不利影响。临床医生在处理IE患者的贫血时，不应仅依赖于红细胞输注，还应考虑其他治疗手段，如铁剂补充和促红细胞生成药物。

未来的研究应进一步探讨红细胞输注在IE患者中的具体机制，以及不同治疗策略对患者预后的影响。此外，应开展前瞻性随机对照试验，以更准确地评估红细胞输注的利弊，并为临床医生提供更科学的治疗建议。随着对IE病理生理机制的深入研究，新的治疗方法和药物可能会被开发出来，为IE患者提供更好的贫血管理方案。