社区健康社会决定因素与死产之间的关联

《Obstetrics & Gynecology》：Association Between Neighborhood Social Determinants of Health and Stillbirth

社区剥夺指数（ADI）与新生儿死胎风险显著相关，而母亲脆弱指数（MVI）和社会脆弱指数（SVI）的关联较弱，其中MVI心理健康主题影响最明显。研究通过分析2012-2022年61,008例妊娠数据，发现ADI高 quartile 组别风险比（RR）分别为2.32（1.34-4.03）、3.08（1.74-5.44）和2.07（1.03-4.14），且与种族交互作用显著，提示结构性不平等对妊娠结局的影响。

　　本研究探讨了社区层面的社会决定因素（Social Determinants of Health, SDoH）与死胎风险之间的关系。通过分析一个五家医院系统中2012年至2022年间所有单胎妊娠的记录，研究人员发现社区贫困程度与死胎之间存在显著关联，而社区脆弱性与死胎之间的联系则较为有限。研究使用了电子健康记录（Electronic Health Records, EHR）数据，并结合了三种不同的社区指数——面积剥夺指数（Area Deprivation Index, ADI）、母亲脆弱性指数（Maternal Vulnerability Index, MVI）和社交脆弱性指数（Social Vulnerability Index, SVI）——来评估社区环境对孕妇健康的影响。

研究发现，死胎的发生率在高剥夺指数的社区中显著上升。具体而言，根据全国范围内的AD I划分，第二、第三和第四四分位数的死胎相对风险（Relative Risk, RR）分别是1.34–4.03、1.74–5.44和1.03–4.14，相较于第一四分位数（即最不贫困的社区）呈现出明显增加的趋势。这表明，社区层面的经济和社会条件在死胎风险中扮演了重要角色。同时，州级AD I数据也显示出类似的趋势，进一步支持了社区剥夺对死胎的预测作用。

在MVI方面，第二和第三四分位数与死胎风险的增加相关，而第四四分位数未表现出统计学意义上的显著关联。特别是MVI中的心理健康领域，其与死胎的关联更为明显，各四分位数的相对风险范围在1.64至2.07之间。这提示，社区中与心理健康相关的因素可能对死胎有更直接的影响。相比之下，SVI的关联较为有限，仅第二和第三四分位数与死胎风险显著相关，而第四四分位数则没有显著关联。SVI的主题中，主题1（社会经济状况）与死胎风险增加相关，但其他主题则未显示出明显影响。

此外，研究还发现，死胎在非裔美国人中更为常见，这与社区剥夺和脆弱性指数较高有关。尽管种族本身不是生物学上的决定因素，而是复杂的社会建构，但研究结果表明，种族差异可能反映了社区环境、社会经济机会和种族歧视等结构性因素对健康的不同影响。研究强调，种族与社区指数之间的交互作用可能意味着某些社区的高风险对非裔美国人影响更为显著，而对非裔美国人而言，这种风险可能已经处于较高水平，导致在高脆弱性社区中风险梯度有所平缓。

本研究采用了一种严格的医学记录审核方法，确保所有死胎案例均符合至少20周的孕龄标准。通过对EHR数据的分析，研究团队能够准确地将每个分娩事件与相应的社区指数进行匹配。研究还考虑了多种个体层面的混杂因素，如母亲年龄、体重指数（BMI）、婚姻状况、初产妇状态、慢性高血压和孕前糖尿病等，以评估社区因素对死胎的独立影响。

研究的发现对于改进产科风险评估具有重要意义。通过整合社区剥夺指数（如AD I）到产科护理中，可以更准确地识别高风险人群，并为其提供更全面的支持服务。例如，对于生活在高度剥夺社区的母亲，可以实施更频繁的产前检查、胎儿健康评估以及社会支持项目，如交通补贴和社区健康工作者计划。此外，由于心理健康因素在MVI中显示出显著的独立影响，产前常规的心理健康筛查和快速转介机制也是重要的干预措施。

研究的局限性包括其回顾性观察设计，无法直接推断因果关系，并且可能受到未测量因素的混杂影响。此外，由于仅在分娩时记录住宅地址，那些在孕期迁居的母亲可能被错误地归类到与实际居住地不匹配的社区指数中。另外，不同社区指数的空间分辨率存在差异，例如AD I基于街区组（block group），而SVI和MVI基于县区（county tract），这可能影响结果的可比性。此外，研究仅覆盖了一个整合的医疗系统，因此其结果可能无法推广到农村地区或具有不同剥夺特征的其他地区。

尽管存在这些限制，研究结果仍然提供了重要的见解。社区剥夺作为独立于已知母亲个体因素的预测因素，其对死胎风险的显著影响表明，需要将社区层面的干预策略与普遍的产科护理相结合，以改善高剥夺社区的母婴健康状况。未来的研究应进一步探讨这些社区因素如何影响死胎风险的具体机制，并评估改善社区条件的干预措施是否能够有效减少美国国内的死胎差异。此外，强调社区主导或社区合作的研究方法，能够更好地识别影响差异的关键因素，并与受影响社区共同开发有效的解决方案，对于实现真正的健康公平至关重要。