综述：食物不安全对慢性肝病的影响：文献的系统性回顾

《Hepatology Communications》：The impact of food insecurity on chronic liver disease: A systematic review of the literature

食物不安全与慢性肝病（如代谢功能障碍相关脂肪性肝病，MASLD）的关联性研究。通过分析17项研究，发现食物不安全显著增加MASLD、肝纤维化及死亡率风险，尤其在贫困和少数族裔群体中更为突出。研究建议将食物不安全筛查纳入肝病临床实践，并制定针对性干预措施。

　　慢性肝病（CLD）是全球范围内一个日益严重的公共卫生问题，不仅影响患者的健康状况，也给医疗系统带来沉重的经济负担。在美国，仅2023年每年的医疗费用就超过了299亿美元。随着社会经济结构的变化，特别是非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）被重新定义为代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）后，其作为CLD中最常见的类型，显示出与代谢紊乱、肥胖、胰岛素抵抗等风险因素密切相关的趋势。这种转变突显了饮食在管理代谢性风险因素和预防MASLD进展中的重要性。然而，尽管饮食管理在CLD中的作用已被广泛认可，关于食物不安全（food insecurity）对肝病发展和预后的影响，仍缺乏系统的分析和明确的结论。

食物不安全通常被定义为对充足、安全食物的获取受限或不确定，这种状况不仅反映了贫困，还揭示了更深层次的社会结构不平等。在2023年，超过4700万美国居民生活在食物不安全的环境中，其中非裔美国人和西班牙裔群体的比例尤为突出。此外，新冠疫情进一步加剧了这一问题，使得食物不安全成为影响慢性疾病管理的重要因素。值得注意的是，在高收入国家，食物不安全与肥胖之间存在悖论性的关联，这主要是由于廉价但营养密度低的高热量、高脂肪和超加工食品的普及。因此，食物不安全不仅影响肝病的发展，还可能对其他慢性疾病如糖尿病、高血压和心血管疾病产生深远影响。

在肝病的背景下，食物不安全可能通过多种机制影响患者的健康状况。首先，食物不安全往往导致患者无法获得足够的营养，从而加剧蛋白质-热量营养不良（PCM），这种状况在肝病的不同阶段均较为常见，特别是在晚期肝病患者中，高达65%至90%的患者可能存在PCM。其次，肝病患者通常需要遵循特定的饮食模式，如高蛋白、高热量饮食以对抗营养不良，以及限制钠摄入以控制腹水等并发症。然而，食物不安全的患者往往难以获得符合这些要求的食品，导致饮食质量下降，进而加重肝病的进展。此外，食物不安全可能与慢性压力、缺乏安全的运动场所、教育水平低下以及健康素养不足等因素相关，这些因素共同构成了肝病发展的复杂背景。

在本次系统综述中，研究者们通过检索Medline、CINAHL、Embase和Web of Science等数据库，收集了17,609篇相关文献，并筛选出17篇符合纳入标准的研究。这些研究主要来自美国，涵盖了MASLD、肝纤维化、肝硬化、肝细胞癌（HCC）和肝移植等多个领域。研究发现，食物不安全与肝病的发生率、进展和不良预后之间存在显著关联。例如，有研究指出，食物不安全的个体在肝脏脂肪堆积、肝纤维化和肝硬度方面表现出更高的风险，这种风险在儿童和成人中均可见。此外，食物不安全还与肝病相关的死亡率和医疗资源使用率增加有关，特别是在MASLD和肝纤维化患者中，食物不安全显著提高了全因死亡率和门诊就诊频率。

研究还发现，食物不安全的患者在某些情况下表现出更高的肝病风险。例如，一项研究发现，4岁时家庭食物不安全的儿童在后期发展为MASLD的风险几乎是非食物不安全儿童的四倍。另一项研究则显示，来自低收入家庭的青少年，若存在食物不安全，其MASLD患病率比食物充足的家庭高出三倍。此外，一项基于国家健康与营养调查（NHANES）的数据分析表明，食物不安全与MASLD和肝纤维化的发生率增加相关，且这种关联在调整了糖尿病和肥胖等因素后仍然显著。这些结果表明，食物不安全不仅与肝病的发生有关，还可能在疾病的进展过程中发挥关键作用。

值得注意的是，研究还探讨了食物不安全对肝病治疗和管理的影响。例如，肝移植术前的营养优化对于手术结果至关重要，而食物不安全可能限制患者获得足够的营养支持，从而影响术前准备和术后恢复。此外，食物不安全可能影响肝病患者对医疗资源的利用，导致更高的医疗费用和更频繁的医院就诊。研究还指出，食物不安全的患者在肝病管理中可能面临更多的挑战，包括难以获得符合饮食要求的健康食品，以及无法维持稳定的营养摄入，这些因素都可能进一步恶化肝病的预后。

尽管已有大量研究探讨了食物不安全对肝病的影响，但目前的研究仍存在一定的局限性。首先，许多研究依赖于NHANES等大型流行病学数据库，这可能导致数据重叠，无法全面反映不同人群中的食物不安全和肝病之间的关系。其次，这些研究多为横断面设计，缺乏时间序列数据，因此难以明确食物不安全是肝病的诱因还是结果。此外，食物不安全的评估多基于自我报告问卷，这可能受到回忆偏差、社会期望偏差以及对问题理解的不一致等因素的影响。因此，未来的研究需要采用更高质量的方法，如前瞻性队列研究或随机对照试验，以更准确地评估食物不安全与肝病之间的因果关系。

从临床实践的角度来看，食物不安全应被视为一个可干预的风险因素，特别是在肝病管理中。当前的肝病诊疗过程中，往往忽视了食物不安全对患者健康的影响，这可能导致治疗方案的不全面。因此，建议在肝病专科门诊中引入食物不安全的筛查机制，以识别高风险患者并提供针对性的干预措施。此外，针对食物不安全的干预策略，如提供食品援助计划（如补充营养援助计划，SNAP）或社区支持服务，可能在改善肝病患者的营养状况和健康结局方面发挥积极作用。例如，一项研究发现，SNAP参与率较高的县，其MASLD相关死亡率较低，这表明食品援助计划可能在一定程度上缓解食物不安全带来的健康风险。

综上所述，食物不安全与肝病之间存在复杂的相互作用，其影响不仅限于疾病的发生率，还可能涉及疾病的进展和预后。因此，未来的研究需要进一步探索食物不安全在肝病管理中的具体作用，以及如何通过有效的干预措施来改善这一状况。同时，公共卫生政策也应将食物不安全视为肝病防控的重要组成部分，推动多学科协作，以确保所有患者都能获得必要的营养支持和健康资源。这不仅有助于改善肝病患者的健康状况，也对降低整体慢性疾病负担具有重要意义。