在美国，联邦政策变化旨在提高阿片类药物的可及性之前和之后，个人获取丁丙诺啡的情况

《Journal of Addiction Medicine》：Individuals Dispensed Buprenorphine in the United States Before and After Federal Policy Changes Aimed at Increasing Access

降低阿片类药物成瘾风险和死亡率的关键措施是推广丁丙诺啡治疗，但美国2018-2023年三次联邦政策调整（2020年远程医疗豁免、2021年培训要求放宽、2022年waiver取消）后，每月处方率增速持续放缓。基于IQVIA全国药房处方数据，采用中断时间序列分析法发现：总体处方率从2018年121.7万增至2023年150.2万（增长23.4%），但增速由2018年前1.82/月降至2023年后0.05/月。分人群看，65岁以上患者处方量增长156.8%，而20-39岁群体下降6.77%；分专科，成瘾医学和高级实践者（如NPs、PAs）增长显著，而急诊科、产科、疼痛科等下降。研究强调单一政策调整不足，需结合减少 clinician 病耻感、简化行政流程、加强医保激励等多策略优化丁丙诺啡处方体系。

　　本研究探讨了美国从2018年至2023年间，针对阿片类药物使用障碍（OUD）的治疗药物——丁丙诺啡（buprenorphine）的处方趋势如何受到联邦政策变化的影响。尽管丁丙诺啡在降低阿片类药物滥用和相关死亡风险方面具有显著效果，但其在临床中的使用仍然受到诸多限制。研究通过中断时间序列分析的方法，评估了三项关键政策变化对丁丙诺啡处方率的影响：2020年3月实施的远程医疗灵活性、2021年4月放宽的丁丙诺啡处方资格培训要求，以及2022年12月取消的处方资格豁免要求。这些政策的初衷是扩大丁丙诺啡的可及性，从而提高治疗覆盖率，但研究结果却显示，政策实施后的处方增长速度有所减缓，甚至在某些专业领域出现下降趋势。

### 背景与现状

在美国，阿片类药物滥用问题持续加剧，2023年的过量用药死亡人数达到了79,358例，其中涉及阿片类药物的比例很高。丁丙诺啡作为一种部分阿片受体激动剂，不仅可以有效缓解戒断症状，还能减少对阿片类药物的依赖，降低过量用药风险。然而，尽管其疗效已被广泛认可，丁丙诺啡的处方率仍然较低。这与政策上的限制密切相关，尤其是1998年通过的《药物成瘾治疗法案》（Drug Addiction Treatment Act of 2000）所规定的处方资格豁免制度。根据该法案，只有经过专门培训并获得处方资格的医生才能开具丁丙诺啡处方，这一规定在一定程度上限制了药物的普及。因此，近年来政府尝试通过放宽培训要求和取消资格限制，来推动更多医疗专业人员参与丁丙诺啡的处方工作。

### 政策变化与处方趋势

从2018年1月至2023年12月，丁丙诺啡的处方数量从120万增加到150万，总体呈上升趋势。然而，政策实施后，处方增长的速度明显放缓。具体而言，2020年3月实施的远程医疗灵活性（允许通过视频会诊进行新患者的评估）后，处方增长的斜率下降了0.69（95%置信区间为?1.00至?0.39）。2021年6月实施的培训要求放宽政策后，处方增长的斜率进一步下降至?0.60（95%置信区间为?0.92至?0.27）。而2022年12月取消处方资格豁免后，处方增长的斜率降至?0.49（95%置信区间为?0.73至?0.24）。这些数据表明，虽然政策变化增加了具备处方资格的医疗人员数量，但并未显著提高丁丙诺啡的处方率。

此外，研究还发现，处方增长速度的减缓与患者和处方医生的特征有关。例如，在年龄较小的群体（≤19岁）中，丁丙诺啡的处方率在政策实施后有所上升，但在20–39岁和40–64岁群体中则出现了下降。特别是在2021年6月至2023年1月期间，40–64岁群体的处方增长速度下降明显。而2023年1月之后，仅在成瘾医学和高级执业者（如护士执业者、医生助理等）群体中观察到处方率的上升，其他专业领域如急诊医学、疼痛医学、初级保健等则出现处方减少的情况。

### 专业领域的差异

研究进一步分析了不同医疗专业领域的处方变化。结果显示，成瘾医学领域的处方率在政策实施后显著上升，尤其是取消资格豁免后，处方率的增长幅度更大。这可能是因为成瘾医学专业人员对丁丙诺啡的使用更为熟悉，且政策变化对其影响更直接。相比之下，其他专业领域如疼痛医学、急诊医学和初级保健的处方率则呈现下降趋势。这些领域的医生可能在政策变化后仍然面临较大的实践障碍，例如对药物使用的误解、缺乏相关培训、以及制度上的限制。

高级执业者群体（如护士执业者和医生助理）的处方率在政策实施后增长迅速，这可能与他们更容易接受新政策并将其纳入日常医疗实践有关。然而，即便如此，这些群体的处方增长幅度仍然无法弥补其他专业领域下降的趋势。因此，政策的变化虽然在一定程度上促进了丁丙诺啡的使用，但未能在所有医疗专业领域实现均衡的提升。

### 研究方法与数据来源

本研究采用中断时间序列分析方法，结合IQVIA Total Patient Tracker（TPT）的数据，对2018年至2023年期间的丁丙诺啡处方情况进行了系统性分析。IQVIA TPT是一个涵盖美国约56,400家零售药店的处方数据平台，能够提供全国范围内的处方趋势信息。研究排除了用于疼痛治疗的丁丙诺啡制剂，仅分析其在成瘾治疗中的使用情况。研究还考虑了季节性和每月天数对处方趋势的影响，并使用了Prais-Winston回归模型和Cochrane-Orcutt变换来处理数据中的自相关问题，以确保分析结果的准确性。

### 政策实施后的具体变化

从政策实施的时间节点来看，2020年3月的远程医疗灵活性政策虽然允许医生通过视频会诊评估新患者，但其对处方率的提升效果有限。这可能是因为尽管远程医疗为医生提供了更多的便利，但其对患者治疗的持续性和长期管理仍存在挑战。2021年4月的培训要求放宽政策则在一定程度上增加了具备处方资格的医生数量，但这一变化并未转化为处方率的显著上升，可能与医生对丁丙诺啡的接受度和使用意愿有关。而2022年12月取消处方资格豁免后，处方增长速度进一步减缓，这表明仅靠政策调整可能不足以推动药物的广泛应用。

### 持续存在的挑战

尽管政策变化在一定程度上缓解了处方资格的限制，但丁丙诺啡的处方率仍然未能实现显著增长。这说明，政策的实施只是推动药物使用的初步因素，而实际的使用还受到多种其他因素的影响。例如，患者和医生对丁丙诺啡的接受度较低，医疗体系内部存在一定的结构性障碍，如医疗保险支付政策、医疗管理流程的复杂性等。此外，社会对阿片类药物使用障碍（OUD）和药物维持治疗（MOUD）的偏见，也可能是限制丁丙诺啡处方率的重要原因。

### 未来方向与建议

研究指出，仅依靠政策调整可能不足以实现丁丙诺啡处方的实质性增长，因此需要从个体和系统层面采取更全面的措施。首先，应加强对医生的培训，提高他们对丁丙诺啡治疗方式的理解和信心。其次，应优化医疗保险政策，确保医生在开具丁丙诺啡时能够获得足够的经济激励，从而鼓励其更积极地参与治疗。此外，还需要改善医疗体系中的支持机制，如简化处方流程、加强患者随访和长期管理、提供更多的跨学科协作机会等。

在患者层面，应减少对OUD和MOUD的污名化，提高公众对药物维持治疗的认识，使患者更愿意接受这一治疗方式。同时，应加强对患者的教育和支持，帮助他们理解丁丙诺啡的作用和安全性，从而提高治疗依从性。对于医疗机构而言，应建立更完善的转诊机制和多学科协作平台，促进成瘾医学与其他专科的整合，提高整体治疗效果。

### 研究的局限性

本研究也存在一定的局限性。首先，数据仅涵盖零售药店的处方信息，未能包括通过邮寄处方或长期护理机构开具的丁丙诺啡处方。其次，无法区分处方用于OUD治疗还是非处方的疼痛管理，这可能影响对处方用途的准确判断。此外，研究仅关注了政策实施后的第一年，未能全面评估长期影响。因此，未来的研究需要更全面的数据来源和更长的跟踪时间，以更准确地评估政策变化对丁丙诺啡处方率的长期影响。

### 结论

总体而言，尽管政策变化在一定程度上提高了丁丙诺啡的可及性，但其处方率的增长仍然受到多方面的限制。这表明，仅靠政策调整是不够的，还需要结合其他措施，如提高医生的培训水平、改善支付政策、减少医疗体系内的障碍等，才能真正实现丁丙诺啡处方的广泛使用。此外，研究还强调了对患者和医生的教育、社会支持以及跨学科协作的重要性，以促进丁丙诺啡在治疗阿片类药物使用障碍中的应用。未来的工作应进一步探索如何在不同专业领域和患者群体中优化丁丙诺啡的使用，以实现更有效的治疗和更低的过量用药风险。