讨论：整合到整形外科领域：美国医学执照考试（USMLE）第一步从及格制改为不合格制的影响；2019年的预测在2024年是否成真？

《Plastic and Reconstructive Surgery Global Open》：Discussion: Matching Into Integrated Plastic Surgery: The Impact of USMLE Step 1 Transition to Pass/Fail: Did the 2019 Predictions Come True in 2024?

USMLE Step 1从数字评分改为通过/不通过制后，程序主任更依赖主观指标如实习经历、推荐信和研究参与度进行选拔，导致无家乡项目和外国医学毕业生匹配机会不平等，且偏好信号机制在整形外科的应用有限。

　　

我们有幸阅读了题为《匹配进入整形外科：美国医学执照考试（USMLE）第一步从及格/不及格评分制度转变的影响——2019年的预测在2024年是否成真？》的文章。当医学生询问“我该如何进入整形外科领域？”时，过去的答案通常涉及两个主要方面：在USMLE第一步中取得好成绩，然后在第二步中也取得好成绩；传统上，考试成绩是决定整形外科申请是否成功的重要因素。

自2022年USMLE第一步评分制度从三位数分数改为及格/不及格（P/F）制度以来，答案就不再那么明确了。政策变更之前，项目负责人（PDs）预计申请者会更加关注第二步的分数、研究经验以及医学院的声誉等主观因素。¹学生们也预期用于准备第一步学习的时间会更多地转移到准备第二步上。²尽管这一变化可能减轻了学生的压力，但它却消除了项目在选拔过程中所依赖的仅有的两个标准化客观指标之一。

Boyd等人³及时分析了整形与重建外科（PRS）项目负责人是如何适应这一变化的。在他们针对2023–2024年招聘周期进行的全国性调查中，作者确定了获得面试邀请的三个最重要标准：参与外部轮转项目、推荐信（LORs）以及研究参与度。共有68.1%的项目负责人表示难以在没有USMLE第一步分数的情况下区分申请者，其中一位负责人指出，这一变化更有利于那些来自学术背景优秀的申请者。¹研究结果证实了人们的担忧，即从分数评分制转向及格/不及格制增加了对不太标准化且可能存在偏见的选拔工具的依赖。

调查的响应率可能表明受访者具有一定的代表性，因为观点鲜明的项目负责人可能更倾向于参与调查。³不过，Boyd等人的研究结果并不异常。Asghari等人⁴也对44位PRS项目负责人及其助手进行了类似调查，他们的发现表明推荐信的内容在选拔标准中的重要性显著增加。^{4与Boyd等人的观点一致，Asghari等人还指出，医学院的声誉、实习期间的表现以及面试表现也成为影响申请者竞争力的重要因素。}

挑战依然存在，现有研究证实了研究和学术网络的重要性。Elemosho等人⁵的研究表明，2016年至2022年间，拥有15篇或更多学术论文的申请人在整形与重建外科领域的招聘中胜出概率更高。Godbe等人⁶指出，整形与重建外科申请者的竞争力与他们的第一作者论文数量、研究年限以及在排名前40位的医学院就读经历密切相关。因此，2017年至2022年间，该领域住院医师中完成专门研究年限的比例显著增加。⁷

实习项目、推荐信和研究是重要的选拔标准，但这些标准的权重重新分配对两个群体造成了重大影响：没有固定住院医师项目（HPs）的学生和国际医学毕业生（IMGs）。Akhter等人⁸指出，没有固定住院医师项目的申请者未能获得匹配机会的可能性是拥有固定项目的申请者的三倍以上。Zeng等人⁹发现，这些学生在进行研究和寻找导师方面处于明显劣势。这类机会的分配并不公平；顶尖机构通常更容易获得资金支持的研究项目、高影响力的学术期刊和经验丰富的导师。⁷如果这些学生需要在外部寻找研究和导师支持，他们成功匹配的机会就会大大降低。¹⁰外部轮转项目成本高昂且耗时较长，研究年限的费用可能在35,000至73,000美元之间。¹¹2019年至2022年间，近三分之一的整形与重建外科申请者表示由于缺乏资金支持而无法参与研究项目。¹²Boyd等人的研究结果进一步强调了研究和个人投入的重要性，同时也凸显了这一压力对弱势群体的不利影响。

国际医学毕业生面临的挑战同样严峻。2010年至2020年间，国际医学毕业生在整形与重建外科领域的招聘岗位中所占比例不到10%，有52%的项目在此期间没有招收任何国际医学毕业生。¹³改革前，96%的项目负责人认为USMLE第一步的及格/不及格评分制度会恶化或对国际医学毕业生的机会产生负面影响。¹⁴在USMLE第一步采用及格/不及格评分制后，国际医学毕业生必须依赖那些他们难以满足的主观标准。Lujan-Hernandez等人¹⁵的调查表明，与候选人有过合作经验以及来自知名推荐人的强烈推荐信是申请者成功的关键因素。遗憾的是，只有18%的美国接收机构愿意接收国际医学毕业生进行临床轮转，且仅有96所国际医学院与接收机构签订了合作协议。¹⁶这些政策严重限制了国际医学毕业生获得宝贵临床经验和导师指导的机会，从而影响了他们的招聘结果。

一种潜在的公平创新方式——偏好信号机制——在整形外科领域尚处于起步阶段，尽管其应用尚未得到充分重视，但正在逐步发展。在Boyd等人的调查中，只有4位项目负责人将其列为最重要的三个选拔标准之一，尽管其他领域的证据表明这一机制的有效性。在USMLE第一步采用及格/不及格评分制的情况下，泌尿外科项目负责人将其列为第二重要的选拔标准，仅次于推荐信。¹⁷在骨科领域，2023–2024年的招聘中，近80%的项目只面试了那些表达了意向的项目。¹⁸虽然整形与重建外科领域将在2025–2026年的招聘周期中将信号机制从5个增加到20个，但其影响仍取决于各项目对这类信息的重视程度。

总之，Boyd等人的研究提供了关于整形与重建外科项目如何适应评分制度改革的及时且重要的早期证据。他们的发现表明，选拔标准正朝着更加主观的方向发展，如外部轮转项目、推荐信和研究产出等，这些标准可能对没有固定住院医师项目的申请者和国际医学毕业生造成更大的不利影响。虽然该研究没有将选拔标准与招聘结果直接联系起来，但它指出了当前做法可能加剧不平等的现象。随着一个客观标准（USMLE第一步）的消失，申请过程中其他所有因素的重要性变得更加突出。作为整个领域，我们应该继续关注那些在竞争激烈的招聘过程中面临更大挑战的群体，并努力为他们提供更多机会。

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