大乳房或下垂乳房中保留乳头的乳房切除术前的初次乳头矫正手术：一项多中心队列分析

《Plastic and Reconstructive Surgery Global Open》：Primary Nipple-Repositioning Surgery Before Nipple-sparing Mastectomy in Large or Ptotic Breasts: A Multicenter Cohort Analysis

本研究系统综述了13项观察性研究，涉及591例接受分阶段乳晕保留 mastectomy（NSM）后乳癌手术的患者的并发症情况。结果显示，NAC坏死发生率为4.06%，皮肤瓣坏死为2.54%，且较长的间隔（4-6个月）可显著降低并发症风险。结论支持分阶段手术，但需更多随机对照试验验证最佳间隔时间。

　　近年来，随着乳腺外科技术的不断进步，乳腺癌手术中的保留乳头乳腺切除术（Nipple-Sparing Mastectomy, NSM）逐渐成为一种重要的治疗方式。NSM的主要优势在于能够保留患者的乳头和乳晕区域，从而显著改善术后外观，提高患者的生活质量和心理满意度。然而，传统上，NSM被认为不适合用于乳房体积较大或下垂（ptotic）的患者，因为这些患者的乳头-乳晕复合体（NAC）血供可能受到限制，从而增加乳头坏死等并发症的风险。随着手术技术的改进和围术期管理的优化，NSM在这一患者群体中的应用范围不断扩大，但其安全性及最佳手术时机仍需进一步研究。

本系统综述旨在评估NSM在乳腺下垂或体积较大的患者中，经过乳头重塑手术（如乳房提升术或乳房缩小术）后的安全性和最佳手术间隔时间。通过分析13项研究，涵盖591例乳房，研究发现，NSM术前进行乳头重塑手术后，乳头-乳晕复合体的部分或完全坏死发生率为4.06%（24/591），而皮肤瓣坏死发生率为2.54%（15/591）。此外，研究还发现，手术间隔时间越长，乳头和皮肤瓣坏死的发生率越低。例如，在间隔超过5个月的病例中，仅发现1例完全乳头坏死。这表明，适当的间隔时间有助于改善乳头和皮肤的血液供应，从而降低术后并发症的风险。

在这些研究中，平均手术间隔时间为288.2天，多数研究采用4至12个月的间隔。一些研究显示，即使在较短的间隔（如3个月）下，也能实现较低的并发症发生率。例如，Economides等人在3个月的间隔下报告了4%的乳头-乳晕复合体坏死率和4%的皮肤瓣坏死率。相比之下，Alperovich等人在长达51.8个月的间隔下，没有出现任何乳头坏死的病例，而Choudhry等人在约8周的间隔下也实现了零乳头坏死。这些结果提示，尽管较长的间隔时间可能对降低并发症更为有利，但在某些情况下，如恶性肿瘤需要紧急手术时，较短的间隔时间也可能被安全地应用。

系统综述还发现，尽管NSM术前进行乳头重塑手术能够显著降低并发症，但其效果仍受到多种因素的影响。例如，患者的年龄、体重指数（BMI）、吸烟史以及是否接受过放疗或化疗等，均可能影响术后恢复情况。其中，年龄较大的患者似乎面临更高的乳头坏死风险，即使在合理的手术间隔下，也可能因微循环受损或愈合能力下降而出现不良结果。因此，在临床决策中，应综合考虑患者的个体情况，合理制定手术计划。

此外，研究中提到的手术方式和术式选择对结果也有重要影响。例如，不同的乳房提升术或缩小术方法，如Wise-pattern、垂直切口或倒T形切口，可能对乳头的血供和术后恢复产生不同效果。一些研究中采用的乳头保留技术，如选择适当的乳头蒂（pedicle）以维持血供，有助于提高术后乳头的存活率。因此，术中对乳头蒂的选择和手术技术的精细化，是影响NSM成功的重要因素。

在讨论部分，系统综述强调了手术间隔时间对术后并发症的潜在影响。尽管部分研究显示，较短的间隔时间（如3个月）同样可以实现良好的结果，但更长的间隔时间（如4至6个月）似乎能够提供更显著的血管化和组织修复优势。这可能是由于较长的间隔时间允许乳腺组织在乳头重塑手术后充分恢复，从而改善乳头和皮肤瓣的血供状况，降低因血供不足导致的坏死风险。然而，这一结论仍需更多高质量的研究来验证，尤其是针对需要放疗或化疗的高危患者群体。

研究还指出，尽管NSM在乳房下垂或体积较大的患者中具有良好的应用前景，但某些情况下可能并不适用。例如，对于需要立即进行化疗或放疗的患者，尤其是处于乳腺癌早期阶段（如II期三阴性乳腺癌或HER2阳性乳腺癌）并伴有淋巴结转移的患者，乳头重塑手术与NSM之间的间隔可能无法满足治疗需求。因此，在这种情况下，可能需要采用单阶段NSM与即刻重建的方式，以确保治疗的及时性。

总体而言，系统综述的结果支持NSM在乳头重塑手术后的应用，尤其是在乳房下垂或体积较大的患者中。然而，由于当前研究的样本量有限，且多为回顾性研究，其证据等级仍较低。因此，未来的研究需要更多高质量的前瞻性研究，包括多中心试验和标准化的随访流程，以进一步明确NSM的最佳手术时机和适用人群。此外，研究还建议探索辅助技术，如术前对乳头血供的影像学评估或乳头延迟手术，以进一步提高NSM的成功率。

在临床实践中，医生应根据患者的具体情况，综合考虑手术间隔时间、术式选择、个体风险因素等，制定个性化的手术方案。对于需要快速治疗的患者，如存在恶性肿瘤，应权衡手术间隔与治疗时机的关系，以确保最佳的治疗效果。而对于高危患者，如接受过放疗或化疗，或者存在较高的术后并发症风险，应特别关注手术间隔对血供恢复的影响，必要时采用更长的间隔时间。

本系统综述的结果还表明，NSM与乳头重塑手术结合的应用，为乳腺癌患者提供了更多的治疗选择。通过优化手术时机和术式，可以有效降低术后并发症的发生率，同时保持良好的乳腺外观和患者满意度。未来的研究应致力于进一步明确这些手术之间的最佳间隔时间，并探索更多辅助技术，以提高NSM的安全性和成功率。此外，长期随访和更全面的并发症评估，也将有助于完善NSM的临床指南，为患者提供更科学的治疗建议。