在肿瘤整形保乳手术中结合使用斧形皮瓣和前肋间动脉穿支皮瓣

《Plastic and Reconstructive Surgery Global Open》：Combination of Hatchet and Anterior Intercostal Artery Perforator Flaps in Oncoplastic Breast-conserving Surgery

乳腺癌保乳手术中结合hatchet flap和AICAP flap的混合技术可成功修复大范围中央-下象限缺损，术后6天出院，3个月美学效果满意。

　　在乳腺癌治疗领域，乳腺保留手术（breast-conserving surgery）已成为一种重要的选择，尤其对于希望避免乳房切除术的患者而言。这种手术不仅追求肿瘤的彻底切除，同时注重保留乳房的外形和体积，以提高患者的生活质量。然而，某些病例中，肿瘤的位置和大小可能导致较大的中央至下内象限的缺损，这对术后的重建提出了更高的挑战。因此，开发一种既能保证肿瘤学安全，又能实现良好美学效果的重建方法显得尤为关键。

本研究介绍了一种新的混合型乳腺保留手术技术，该技术结合了体积置换（volume displacement）和体积替换（volume replacement）策略，使用了“ hatchet”皮瓣（即“锯齿形”皮瓣）和“前肋间动脉穿支皮瓣”（anterior intercostal artery perforator flap，简称AICAP皮瓣）。这种组合方法在一定程度上克服了传统技术在处理大范围缺损时的局限性，为患者提供了更可靠、更美观的重建方案。

在本案例中，一位71岁的女性患者被诊断为位于乳腺中央并延伸至下内象限的乳腺癌，肿瘤直径为50毫米，临床分期为cT2N0M0。肿瘤靠近乳头-乳晕复合体，并伴有皮肤凹陷，因此需要进行广泛的局部切除，包括乳头-乳晕复合体及覆盖肿瘤的皮肤。患者表达了强烈的愿望，希望通过乳腺保留手术来维持乳房的体积，同时避免在乳房外部留下明显的疤痕。基于这一需求，我们制定了结合“hatchet”皮瓣和AICAP皮瓣的手术方案。

手术过程中，首先进行了包含乳头-乳晕复合体的圆形切除，形成了一个直径约90毫米、高度约25毫米的圆柱形缺损，覆盖了乳腺中央至下部区域。术后形成的垂直疤痕延伸至乳房下皱褶。随后，外科医生采用“hatchet”皮瓣进行重建，该皮瓣从乳腺的下外象限抬升，并向乳房下皱褶方向延伸。通过皮下筋膜的分离，皮瓣被旋转并推进至适当位置，以恢复乳腺的形状和对称性。同时，为了弥补中央区域的体积缺失，我们还设计并使用了AICAP皮瓣。

AICAP皮瓣从上腹部取材，设计为一个宽30毫米的“新月形”皮肤皮瓣，附带一个长50毫米的“舌形”脂肪垫。皮瓣在手术中被抬升，并包含两个穿支血管。皮肤皮瓣被去上皮化后，折叠并缝合，用于填充中央缺损。之后，将“hatchet”皮瓣覆盖在折叠后的AICAP皮瓣之上，以确保重建后的乳房轮廓在坐姿下呈现自然状态。术中使用了吲哚菁绿荧光成像技术来评估皮瓣的血流情况，结果显示两个皮瓣在几乎整个区域都具有良好的灌注效果。此外，为了确保术后恢复，我们在乳房和上腹部放置了负压引流管。

在术后恢复过程中，患者在手术后第6天出院。病理分析显示，切除边缘距离肿瘤边缘约2毫米，虽然这一距离相对较近，但被判定为阴性。术后三个月，患者接受了放疗治疗，此时重建的乳房保持柔软，具有足够的体积，并呈现出良好的外观效果。术后的乳房外观仅显示了部分乳房切除术的切口线，而用于皮瓣取材的乳房下皱褶切口则几乎不显眼。这一结果表明，该混合技术在重建过程中有效隐藏了手术痕迹，从而提升了患者的满意度。

在讨论部分，文章指出，乳腺保留手术可以大致分为两种策略：体积置换和体积替换。体积置换主要依赖于乳腺剩余组织的重新分布，而体积替换则需要从身体其他部位转移组织来填补缺损。尽管“hatchet”皮瓣在乳腺保留手术中尚未被广泛报道，但其本质上属于体积置换技术，因为它从乳腺的下外侧区域获取组织。然而，在处理大范围缺损时，单纯的体积置换可能无法提供足够的体积，因此需要结合体积替换策略。

在本案例中，我们采用了比Lee等人建议的更大范围的皮瓣设计，即将皮瓣宽度设定为缺损宽度的2.5倍，而非1.5倍。这一做法不仅确保了缺损的闭合，同时也有助于构建一个三维立体、外观自然的乳房形态。通过进行广泛的皮下筋膜分离，皮瓣被旋转并推进至适当位置，以恢复下极的投影并重建乳房下皱褶。即使在进行乳房下皱褶切口时，该技术仍能有效隐藏疤痕，适用于乳房较大或乳房下皱褶水平延伸的患者。

此外，文章还比较了不同皮瓣技术的优缺点。例如，Grisotti皮瓣是处理中央乳腺缺损的常用方法，但其可能无法提供足够的体积，导致乳房形态扁平。当需要额外体积时，可以考虑使用AICAP皮瓣进行补充，而无需增加额外的切口。AICAP皮瓣作为一种体积替换技术，能够有效填补下极缺损，尤其适用于那些需要较大体积补充的病例。然而，传统的体积置换技术如LICAP皮瓣（可能是文献中的拼写错误）虽然能够提供较大的体积，但往往会在胸部侧壁或背部留下额外的疤痕。相比之下，该混合技术结合了体积置换和体积替换的优势，既提供了足够的体积，又避免了额外的供体部位创伤，从而在美观性和功能性之间取得了平衡。

该技术特别适用于乳房下垂（ptotic breasts）的患者，因为这些患者的乳房结构较为松弛，传统的体积置换方法可能难以达到理想的重建效果。通过结合AICAP皮瓣的体积补充能力，可以在不增加额外切口的情况下，重建出一个自然、对称的乳房形态。这不仅有助于改善患者的外观，同时也能增强其心理和生理上的恢复体验。

尽管该技术在本案例中取得了良好的效果，但文章也指出，目前仍需要更多的临床研究和长期随访来验证其广泛适用性。此外，对于不同的患者个体，如乳房大小、皮肤弹性、肿瘤位置和手术切除范围等，该技术可能需要进行相应的调整。因此，术前的详细评估和个性化设计对于确保手术的成功至关重要。

总体而言，这种混合型乳腺保留手术技术为处理大范围中央至下内象限缺损提供了新的思路。通过结合体积置换和体积替换策略，它在保证肿瘤学安全的同时，实现了较好的美学效果。此外，该技术有效隐藏了手术疤痕，避免了传统方法中可能出现的供体部位创伤，为患者提供了更高质量的治疗方案。未来，随着更多临床案例的积累和技术的不断优化，这种混合技术有望成为乳腺保留手术中的一项重要选择，特别是在处理复杂缺损的情况下。