意外缺血：一例脐动脉导管输注葡萄糖酸钙后出现的新生儿溃疡病例

《Plastic and Reconstructive Surgery Global Open》：Unexpected Ischemia: A Case of Neonatal Ulcer After Umbilical Artery Catheter Calcium Gluconate Infusion

脐动脉导管用于危重新生儿动脉血样监测及药物输注，但可能引发皮肤坏死等未知风险。本研究报告一例脐动脉导管置管后臀部出现全层皮肤坏死的病例，考虑与导管末端位于髂动脉分叉处（S3水平）导致钙 gluconate 注射直接灌注臀肌终末动脉有关。影像学证实导管位置正确且无血栓，结合文献分析，提出动脉内注射钙剂可能通过钙离子介导的血管收缩及细胞内水肿机制导致皮肤坏死。该案例警示需严格评估导管位置及药物输注安全性，建议对动脉内给药的钙剂使用实施更严格的风险控制措施。

　　脐动脉置管（Umbilical Artery Catheterization, UAC）是一种在危重新生儿中广泛使用的动脉通路技术，其应用频率在某些情况下可达所有分娩的2%。这项技术在新生儿重症监护室（Neonatal Intensive Care Units, NICUs）中被频繁采用，尤其是对于需要机械通气或出生体重极低的婴儿。UAC的主要优势在于能够方便地进行液体和药物的输注、动脉血样采集以及动脉血压监测。然而，尽管其在临床中的应用带来了诸多益处，但同时也伴随着一些潜在的风险和并发症，这些风险可能在置管过程中或之后出现。

在本报告中，描述了一例足月婴儿在脐动脉置管后出现臀部溃疡的病例。这起病例不仅揭示了UAC可能带来的新的并发症，还提出了一个重要的临床关注点：通过脐动脉置管给予钙剂（如葡萄糖酸钙）是否会对皮肤组织造成不良影响。该婴儿在出生后不久被置入脐动脉导管，并接受了葡萄糖酸钙的静脉输注。然而，在输注后的24小时内，其臀部出现了类似二度烧伤的红肿区域。随着病情的发展，该区域最终演变为全层皮肤缺损，形成了4×6厘米的溃疡，伴有坏死组织和边缘不规则的特征。值得注意的是，该溃疡并未伴随明显的感染迹象，且深层肌肉组织也没有出现缺血或坏死的情况。因此，研究者排除了由感染或肌肉缺血导致的溃疡可能性，并将重点转向了药物本身可能带来的皮肤毒性。

在进一步的临床评估中，该导管被移至更靠近主动脉的位置，远离臀部动脉的供血区域。三日后导管被移除，但溃疡的状况并未改善，反而继续恶化。最终，该溃疡区域被清创并使用湿敷法处理，两周后伤口形成了健康的肉芽组织，从而允许进行清创和缝合。整个过程显示，尽管导管移除后溃疡仍未痊愈，但其恢复过程相对顺利，未出现严重并发症。

这一病例引发了对脐动脉置管过程中使用钙剂的潜在风险的深入讨论。尽管钙剂在临床中常用于纠正低钙血症，但其通过动脉途径输注时可能引发局部组织损伤。研究者认为，这种情况可能是由于钙剂直接流入臀部的毛细血管或局部动脉泄漏所致。钙剂的渗透可能通过多种机制导致皮肤组织的损伤，包括钙离子引起的细胞内液体滞留和毛细血管收缩。这些效应可能导致局部血流减少，从而引发组织坏死和溃疡。

在讨论部分，研究者回顾了与脐动脉置管相关的多种并发症，包括动脉破裂、血管损伤、感染、主动脉夹层、主动脉瘤以及血栓形成等。其中，血栓形成和动脉夹层是较为常见的并发症，通常与导管留置时间较长有关。然而，该病例中的溃疡并未表现出典型的血栓形成或动脉夹层的特征，如皮肤苍白、坏死或动脉阻塞的证据。因此，研究者认为该溃疡可能并非由血栓或动脉阻塞引起，而是由钙剂直接作用于局部皮肤组织导致的。

进一步的文献回顾表明，钙剂通过静脉途径输注时，可能会发生软组织外渗，导致局部组织坏死。例如，Book等人在兔子实验中发现，将钙剂注入肠系膜动脉会导致肠道出血和坏死，同时也会在臀部、大腿、大腿根部和肛门区域形成类似病变。这些实验结果支持了钙剂可能对局部组织造成损伤的观点。此外，Roberts报告指出，钙剂外渗会导致皮肤红肿、皮下钙化和组织坏死。这些发现提示，钙剂的局部渗透可能在某些情况下引发严重的皮肤损伤，尤其是在血管供应较为有限的区域。

在该病例中，研究者提出了一种假设：当钙剂通过脐动脉导管输注时，其可能直接流入臀部的毛细血管网络，或在局部动脉中发生泄漏，从而导致皮肤组织的损伤。臀部区域的血管供应相对有限，且缺乏足够的侧支循环，使得该区域在局部血流减少的情况下更容易受到损伤。相比之下，深层肌肉组织由于有更丰富的侧支循环，因此在相同条件下表现出更高的耐受性。

这一发现对于临床实践具有重要意义。首先，它提醒医疗人员在使用脐动脉导管进行钙剂输注时应格外谨慎。钙剂的局部外渗可能被误认为是其他类型的皮肤损伤，如脓肿、血肿或蜂窝组织炎，从而导致不必要的抗生素治疗或手术干预。其次，该病例强调了对脐动脉置管相关并发症的持续关注和研究的必要性。尽管UAC在新生儿护理中扮演着重要角色，但其可能带来的皮肤损伤风险尚未得到充分认识，特别是在钙剂输注的情况下。

此外，该病例还引发了对脐动脉置管操作规范的重新审视。目前，UAC的置管位置通常根据解剖学知识选择，以确保导管能够有效地进行动脉血样采集和血压监测，同时尽量减少对周围组织的损伤。然而，本病例显示，即使导管被放置在相对安全的位置，其仍可能对局部皮肤造成损害。因此，未来的置管操作可能需要更加细致的评估，特别是在使用可能对组织产生毒性作用的药物时。

研究者还指出，尽管该病例提供了重要的临床证据，但仍需更多的研究来明确钙剂通过脐动脉导管输注时对皮肤的具体影响。由于钙剂的毒性机制尚不完全清楚，因此需要进一步探索其在不同组织中的渗透性和对局部血流的影响。此外，对于其他可能引发皮肤损伤的药物，也需要进行类似的评估，以确保新生儿在接受治疗时不会因药物外渗或局部沉积而遭受不必要的伤害。

在实际操作中，医疗人员应采取预防措施，以降低脐动脉置管过程中可能引发的皮肤损伤风险。这包括在输注钙剂或其他可能产生毒性的药物时，严格监控输注速度和压力，确保药物不会意外外渗。同时，定期评估导管的位置和功能，以避免因导管移位或留置时间过长而增加并发症的可能性。在发现任何皮肤异常时，应立即进行评估和干预，以防止病情恶化。

最后，该病例的结论强调了对脐动脉置管相关并发症的持续关注。虽然UAC在新生儿护理中具有不可替代的作用，但其使用也应伴随对潜在风险的充分认识和预防措施。特别是在使用钙剂等可能对组织产生毒性作用的药物时，医疗人员需要更加谨慎，以确保患者的安全。未来的研究应进一步探讨钙剂在脐动脉置管过程中的作用机制，并为临床提供更具体的指导，以减少此类并发症的发生。