一例在免疫调节治疗期间发生的急性区域性隐匿性外层视网膜病变病例

《Retinal Cases and Brief Reports》：A CASE OF ACUTE ZONAL OCCULT OUTER RETINOPATHY UNDER IMMUNOMODULATORY TREATMENT

急性环状外隐匿视网膜病变（AZOOR）患者经糖皮质激素治疗后病情反复，改用阿达木单抗维持治疗21个月未进展，且不影响妊娠。 AZOOR病因不明，治疗缺乏随机对照试验，需综合多模态影像及鉴别诊断。

　　本研究报道了一例急性区性隐匿性外层视网膜病变（AZOOR）的临床病程与治疗反应，强调了该疾病在诊断和治疗上的复杂性。AZOOR是一种罕见且具有挑战性的视网膜疾病，主要影响视网膜的光感受器细胞，并继而损害视网膜色素上皮和脉络膜。尽管其临床表现可能与其他视网膜疾病相似，但其独特的影像学特征和症状组合使其成为鉴别诊断的重要参考。本文通过详细描述一例AZOOR患者的病史、检查结果和治疗过程，为该疾病的临床管理提供了新的视角。

AZOOR最初由Gass提出，用于描述一组以女性为主、表现为闪光感、急性视野缺损和视网膜电图异常，但视网膜外观无明显病变的患者。由于这些症状较为非特异性，AZOOR容易与其他疾病如多发性消退性白点综合征、多发性脉络膜炎和急性黄斑神经上皮病变混淆。为了提高诊断的准确性，Gass提出了所谓的AZOOR复合体概念，将这些类似表现的疾病纳入同一范畴。然而，直到2014年，Mrejen等人通过综合的多模态影像学研究，才对AZOOR的诊断标准进行了更明确的界定，指出其典型的三区模式：第一区为正常外观的视网膜区域，第二区为斑点状的高自荧光区域，第三区为低自荧光的脉络膜视网膜萎缩区域。这一定义有助于区分AZOOR与其他类似疾病，从而提高诊断的可靠性。

尽管目前对AZOOR的发病机制仍不明确，但已有多种假说被提出。部分研究认为AZOOR可能与病毒感染有关，而其他研究则发现其与真菌感染或自身免疫过程存在关联。然而，这些理论尚未得到充分证实。2022年，Lin等人对AZOOR的自然病程和治疗反应进行了系统的回顾，发现大约20%的患者患有系统性自身免疫性疾病，而口服或全身性糖皮质激素是目前最常用的治疗手段。尽管如此，糖皮质激素和免疫调节药物的疗效存在显著差异，这表明AZOOR可能具有多因素的病因。因此，准确的诊断和个体化的治疗策略至关重要。

在本研究中，患者是一位33岁的健康女性，最初因急性发作的闪光感和视野缺损就诊于外部眼科诊所。临床检查显示，其双眼出现对称性下左象限视野缺损，但中央视力不受影响。基于这些表现，最初怀疑为双侧视网膜动脉阻塞，并转诊至神经科以排除Susac综合征。然而，随后的颅脑MRI、血管超声、心脏超声和脑脊液检查均未发现相关异常，Susac综合征被排除。患者随后再次被收入眼科进行进一步评估。

在本院的检查中，患者的最佳矫正视力为双眼20/20，视觉功能评估显示下左象限的视野缺损仍然存在。通过多模态影像学检查，包括广角视网膜自荧光（FAF）和光学相干断层扫描（OCT），研究人员观察到了典型的AZOOR特征。FAF图像显示，右侧眼的病变区域从视神经盘向上方和颞侧延伸，而左侧眼的病变区域则向上方扩展。病变区域的边界呈现出狭窄的非颗粒状高自荧光，这在右侧眼的视网膜镜检查和彩色视网膜摄影中更为明显。此外，静态和动态视野检查进一步支持了AZOOR的诊断，显示了与病变区域相对应的视野缺损。

为了排除其他可能的病因，研究人员进行了广泛的实验室检查，包括抗视网膜抗体检测、结核菌素试验、梅毒、巴尔通体和弓形虫感染筛查，以及全基因组测序。结果显示，所有其他潜在病因均被排除，包括癌症相关性视网膜病变和自身免疫性疾病。此外，尽管患者有布鲁氏菌IgM阳性，但后续检查未发现急性感染的证据，反而提示可能存在交叉反应，而无实际病理意义。在罕见情况下，某些类型的色素性视网膜病变也可能表现出类似症状，但其临床表现通常较为缓慢且对称，与本病例中的快速进展和不对称性不符。因此，综合所有检查结果，AZOOR被确立为最终诊断。

治疗方面，患者最初接受了口服泼尼松治疗，剂量为60 mg，随后按照5 mg/5天的减量方案逐步减少。然而，尽管治疗有效，但在泼尼松减量后，病情出现进展。这表明，单纯的糖皮质激素治疗可能不足以维持长期稳定。随后，研究人员考虑了其他可能的治疗方案，但由于患者计划怀孕，高剂量糖皮质激素治疗被排除。因此，研究人员转向了具有潜在妊娠安全性的药物，如阿达木单抗（adalimumab）。在排除禁忌症后，患者开始接受阿达木单抗治疗，初始剂量为80 mg，随后每周注射40 mg，2周后改为每两周注射一次。同时，泼尼松的剂量逐步减少，最终停药。在阿达木单抗治疗后，患者的病情保持稳定，持续了至少21个月，且未出现进展迹象。此外，患者在治疗期间怀孕，但未观察到疾病活动的加重，进一步支持了阿达木单抗在妊娠期间的安全性。

本病例的治疗过程反映了AZOOR管理中的一个普遍问题：缺乏随机对照试验的数据，使得治疗决策必须依赖于经验性方法。在本研究中，糖皮质激素的使用虽然在短期内控制了病情，但其效果并不持久，且可能带来一定的副作用。相比之下，阿达木单抗的使用似乎能够维持更长时间的稳定，尤其是在患者需要避免高剂量糖皮质激素的情况下。然而，由于目前关于阿达木单抗在AZOOR治疗中的应用仍缺乏充分的临床证据，其疗效仍需更多研究加以验证。

在讨论部分，研究者回顾了目前已发表的AZOOR病例，并指出尽管已有超过500例相关报道，但治疗方案仍然多样化。Benjamin等人的一项系统回顾显示，约30%的患者未接受任何治疗，而其余患者则采用不同的治疗策略，包括口服或静脉注射糖皮质激素，以及免疫调节药物如静脉注射免疫球蛋白、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、阿巴西普、环孢素等。然而，阿达木单抗的疗效仍然存在显著差异，仅有极少数研究报道了其在AZOOR中的应用。本研究中的病例提供了额外的证据，表明在某些情况下，阿达木单抗可能是一种有效的替代治疗方案，尤其是在标准糖皮质激素治疗无效或不适用的情况下。

此外，研究者还强调了AZOOR的自然病程可能倾向于稳定，这使得评估治疗效果变得更加困难。在本病例中，当泼尼松减量后，病情出现进展，而阿达木单抗的使用则有效阻止了这种进展。这一结果提示，阿达木单抗可能在某些AZOOR患者中发挥重要作用，尤其是在需要避免长期使用糖皮质激素的情况下。然而，由于缺乏大规模、随机的临床试验数据，目前仍无法确定阿达木单抗的长期疗效和安全性。因此，治疗决策仍需基于个体化评估，并结合患者的临床表现和治疗反应。

本研究的结论强调了AZOOR诊断和治疗中的挑战。首先，由于AZOOR的症状较为非特异性，且与其他视网膜疾病存在重叠，因此需要通过全面的检查和排除其他可能的病因来确保准确诊断。其次，治疗方面仍然面临诸多不确定性，缺乏足够的临床数据使得治疗方案的选择更加依赖于经验。尽管糖皮质激素是目前最常用的治疗手段，但其效果可能有限，且长期使用可能带来副作用。因此，寻找更安全、有效的替代治疗方案成为研究的重点。阿达木单抗的使用在本病例中显示了其潜在的治疗价值，尤其是在需要避免高剂量糖皮质激素的情况下。然而，这一结论仍需更多研究来验证，以期建立更标准化、基于证据的治疗指南。

总之，本研究不仅详细描述了一例AZOOR的临床病程和治疗反应，还强调了该疾病在诊断和治疗上的复杂性。AZOOR的非特异性症状和多种可能的病因使得其诊断过程充满挑战，而缺乏充分的临床试验数据也使得治疗方案的选择更加依赖于经验。在本病例中，阿达木单抗的使用为AZOOR的管理提供了新的思路，尤其是在患者有特殊需求（如计划怀孕）的情况下。然而，由于目前的证据仍有限，进一步的研究仍然是必要的，以期为AZOOR患者提供更可靠的治疗选择。此外，本研究也突显了多学科协作在罕见疾病管理中的重要性，包括眼科、神经科、免疫科和生殖医学等领域的专家共同参与，以确保患者获得最佳的治疗和管理方案。