术前糖化血红蛋白对微创腰椎手术的影响：重新评估其临床临界价值

《Acta Neurochirurgica》：Preoperative hemoglobin A1c and minimally invasive lumbar spine surgery: is it as critical as we think

本研究针对微创腰椎手术中术前HbA1c控制标准的争议问题，通过回顾性队列分析发现HbA1c>7.1%显著增加90天再入院(OR=2.02)和再手术风险(OR=2.82)，提示即使采用微创技术仍需严格血糖管理，为围术期优化提供了循证依据。

　　

随着人口老龄化进程加速，腰椎手术量呈现持续增长态势。在价值医疗理念深入人心的当下，如何优化手术结局、降低并发症成为脊柱外科领域的核心议题。其中，术前合并症管理被视为改善预后的关键环节，而糖化血红蛋白(HbA1c）作为糖尿病控制的重要指标，其在传统开放腰椎手术中的临床意义已得到广泛验证。研究表明，术前HbA1c升高与手术部位感染、再入院率和再手术风险增加显著相关。

然而，当我们将目光转向微创腰椎手术（MIS）领域时，却发现了一个值得深思的知识空白。微创技术通过缩小手术切口、减少组织剥离，实现了更快的康复速度和更短的住院时间。这种"微创伤"特性是否意味着可以放宽对HbA1c的严格控制要求？目前学界对此缺乏共识。正是基于这一临床困境，由Yifei Sun领衔的研究团队在《Acta Neurochirurgica》上发表了他们的最新研究成果，试图揭示HbA1c与微创腰椎手术结局之间的真实关联。

研究团队采用严谨的回顾性队列设计，纳入了2011-2023年间单中心1013例接受择期微创腰椎手术的成年患者。通过多变量逻辑回归和倾向评分匹配等先进统计方法，在调整了衰弱程度、社会经济地位等多重混杂因素后，得出了令人瞩目的结论。

在研究方法上，团队运用国际疾病分类（ICD）和当前操作术语（CPT）编码筛选病例，采用医院衰弱风险评分（HFRS）评估患者基础状态，并通过区域剥夺指数（ADI）量化社会经济差异。针对43%的HbA1c数据缺失问题，创新性地应用missForest技术进行多重插补，确保了数据的完整性。统计分析采用R语言完成，包括多变量逻辑回归和4:1最近邻倾向评分匹配，有效控制了选择偏倚。

患者基线特征

研究人群平均年龄64岁，男性占54%，35%合并糖尿病。中位HbA1c为5.99%，87例（9.6%）患者HbA1c>7.1%。高水平HbA1c患者更易出现社会经济劣势（31% vs 20%）和较高ASA分级。

单因素分析结果

HbA1c>7.1%组90天再入院率显著增高（21% vs 11%），再手术风险达9.2%（对照组3.9%）。住院时间延长（1.33天 vs 1.26天），术后尿路感染（4.7% vs 1.6%）和心肌梗死（2.3% vs 0.4%）呈现上升趋势。

多因素回归模型

调整混杂因素后，高HbA1c使90天再入院风险增加102%（OR=2.02）。黑人种族（OR=1.69）和高衰弱风险（OR=2.50）同样为独立危险因素。

再手术风险分析

高HbA1c患者再手术风险提升182%（OR=2.82），因症状持续需再次手术的风险增加190%。未参保患者风险尤为突出（OR=4.27）。

倾向评分验证

匹配后分析显示，高HbA1c组住院时间显著延长（1.32天 vs 1.24天），尿路感染发生率更高（4.7% vs 0.9%），进一步验证了主要结论的稳健性。

本研究通过多层次证据链证实，微创技术并未消除高HbA1c对手术结局的负面影响。其机制可能涉及高血糖导致的免疫功能障碍、微血管损伤和骨愈合异常等多重病理生理过程。值得注意的是，研究发现社会经济劣势与HbA1c控制不佳存在显著关联，提示血糖管理可能成为健康公平性干预的重要靶点。

这项研究打破了"微创手术可放宽代谢控制"的认知误区，为围术期管理指南的修订提供了关键证据。尽管存在回顾性研究的固有局限，但严谨的统计调整和敏感性分析使结论具有高度可信度。未来需要前瞻性研究确定HbA1c最佳截断值，并探索结合社会决定因素的个性化优化策略。对于日益增长的微创腰椎手术人群而言，这项研究再次强调了全面术前评估和精准风险分层的重要性。