缺血管理与手术入路对微创肾部分切除术后功能结局影响的再思考：一项多中心研究

《Annals of Surgical Oncology》：ASO Author Reflections: Reconsidering the Role of Ischemia and Surgical Approach in Functional Outcomes After Minimally Invasive Partial Nephrectomy

本研究针对低中复杂度cT1期肾肿瘤患者，探讨了缺血类型（钳夹vs.无钳夹）与手术方式（机器人辅助vs.腹腔镜）对肾部分切除术后功能结局的影响。研究发现，当热缺血时间（WIT）控制在30分钟以内时，上述因素对术后12个月的肾功能（以血清肌酐和估算肾小球滤过率eGFR评估）无显著影响，强调了残余有功能肾实质体积在长期肾功能保护中的决定性作用，为临床决策提供了新视角。

　　

在泌尿外科领域，肾部分切除术已成为治疗早期肾肿瘤的标准术式，其核心目标是在完整切除肿瘤的同时，最大限度地保留健康的肾脏组织，从而保护患者的长期肾功能。然而，围绕如何最优地实现这一目标，外科学界长期以来存在着激烈的争论。焦点主要集中在两个关键环节：一是术中是否需要阻断肾动脉（即是否应用肾动脉钳夹技术）以及由此产生的肾脏热缺血时间（Warm Ischemia Time, WIT）的长短对肾功能恢复的影响；二是不同的微创手术入路——传统的腹腔镜手术与日益普及的机器人辅助手术——在精准度和肾单位保护方面是否存在实质性差异。特别是对于肿瘤复杂度较低（cT1a和cT1b期）的患者，肿瘤的具体位置、所采用的缺血策略以及手术方式的选择，究竟各自扮演着怎样的角色，此前的研究并未给出明确的答案。传统观点往往将术后肾功能的好坏直接归因于WIT的长短，但近年来的证据提示，手术后剩余的健康肾脏组织（即残余有功能肾实质）体积可能是一个更为关键的因素。为了厘清这些复杂因素之间的关系，由Pier Paolo Prontera医生牵头的一个国际多中心研究团队开展了一项深入的研究，其成果发表在权威期刊《Annals of Surgical Oncology》上。

本研究主要采用了回顾性多中心队列研究的设计方法。研究团队从多个参与中心的医疗记录中，纳入了接受微创肾部分切除术（包括机器人辅助和腹腔镜两种方式）治疗低至中度复杂性cT1期肾肿瘤的患者数据。研究的关键分析变量包括手术方式（机器人辅助与腹腔镜对比）、术中肾脏血流控制策略（钳夹^on-clamp与无钳夹^off-clamp对比）以及热缺血时间（WIT）。研究的核心结局指标是术后肾功能的变化，通过定期检测血清肌酐（sCr）水平并计算估算肾小球滤过率（eGFR）来评估，随访时间长达术后12个月。此外，研究也关注了肿瘤的解剖学位置对结果的影响。数据分析采用了相应的统计学方法，以比较不同组别间肾功能指标的差异。

研究结果

缺血时间、缺血类型与手术方式对功能结局的影响

本研究最核心的发现是，在严格将热缺血时间（WIT）控制在30分钟以内的前提下，无论是选择钳夹（阻断肾动脉）还是无钳夹（保持肾脏血供）的手术策略，也无论是采用机器人辅助还是传统腹腔镜的手术技术，患者术后12个月内的肾功能恢复情况均无统计学上的显著差异。血清肌酐（sCr）和估算肾小球滤过率（eGFR）的变化趋势在所有比较组中表现出高度的一致性。这一结果表明，当手术操作足够娴熟，能够将缺血损伤控制在安全时间窗（<30分钟）内时，缺血管理的方式和手术入路本身并非决定远期肾功能的关键因素。

残余有功能肾实质体积的核心作用

与缺血参数和手术技术相比，研究结果强有力地支持了“残余有功能肾实质体积”是预测肾部分切除术后长期肾功能保存效果的更决定性变量。这意味着，手术中能够保留下来的健康肾脏组织的多少，远比肾脏经历了多长时间的缺血（只要在安全范围内）或者用哪种微创方法来做手术更为重要。这一发现将临床关注的焦点从单纯的“缺血时间”转移到了更根本的“肾实质保护质量”上。

肿瘤复杂性与手术平台的选择

对于肿瘤解剖学复杂度较低（cT1期，低至中度复杂性）的病例，本研究未发现机器人辅助手术在肾功能保护方面相较于经验丰富的医生实施的腹腔镜手术具有明显优势。这表明，在治疗相对简单的肾肿瘤时，两种微创技术均能由技术娴熟的外科医生达到优异的肾功能结局。机器人平台可能带来的潜在益处（如更好的三维视野和器械灵活性）在这种特定患者群体中，对于功能结局的改善可能并不突出。

总结与展望

这项由Prontera等人完成的研究得出了明确的结论：在处理低至中度复杂性的cT1期肾肿瘤时，若能将热缺血时间（WIT）有效控制在30分钟以下，那么术中是否阻断肾动脉（缺血类型）以及选择机器人或腹腔镜手术方式，对患者术后中期（12个月）的肾功能恢复均不产生决定性影响。真正主导长期肾功能结局的，是手术中得以保留的健康肾实质的体积。

这项研究的意义重大，它挑战了长期以来过于强调缺血管理在肾部分切除术中作用的传统范式，引导临床医生将手术规划的重心更多地放在如何最大化地保留有功能的肾脏组织上，而不仅仅是纠结于是否使用肾动脉钳夹。同时，研究也为临床决策提供了循证依据：对于复杂度不高的肾肿瘤，在技术成熟的外科医生手中，腹腔镜肾部分切除术完全可以达到与更昂贵的机器人辅助手术相似的良好功能结局，这有助于在医疗资源分配和个性化治疗策略制定方面做出更合理的选择。

展望未来，研究者指出，需要开展更大规模的前瞻性研究，并结合精确的肾脏体积测量（如通过三维影像重建技术）来更精确地定义“安全”的缺血阈值和“足够”的残余肾体积标准。未来的评估框架应更加综合，将肿瘤的个体化复杂性、外科医生的经验水平以及基于影像的精准手术规划纳入统一考量，从而推动肾部分切除术从“以缺血为中心”的旧模式，向着“以肾实质保护为核心”的新时代迈进。