综述：心力衰竭患者衰弱的多专业干预：一项全面综述

《Current Heart Failure Reports》：Multiprofessional Interventions for Frailty in Patients with Heart Failure: A Comprehensive Review

本综述系统阐述了多专业团队（MDT）在心力衰竭（HF）合并衰弱患者管理中的核心价值。文章强调通过整合心脏康复、个体化营养支持（如MNA评估）、药物优化及心理社会干预等多维度策略，可显著改善患者身体功能、降低再入院率并提升生活质量（HRQoL），为临床实践提供了循证依据。

　　

引言

衰弱是一种表现为生理储备下降和对应激源易感性增加的临床状态，在慢性心力衰竭患者中患病率高达45%，在急性失代偿患者中甚至更高。这两种疾病共享多种重叠的病理生理机制，包括慢性炎症、神经激素异常、线粒体功能障碍和多器官损害，这些机制共同导致生理储备和肌肉质量下降。衰弱与心力衰竭之间存在双向关系，相互加速疾病进展，并与死亡率增加、住院率升高、功能下降及生活质量恶化等不良预后密切相关。由于衰弱可能掩盖或模仿心力衰竭症状，使得诊断和治疗复杂化。然而，早期识别和适当管理，衰弱可能是可逆的。因此，将衰弱筛查纳入常规心力衰竭管理，对于为高风险患者制定个体化干预策略至关重要。

多专业干预的核心组成部分

管理心力衰竭患者的衰弱需要个性化、整体化和多成分的方法。成功的干预不仅需要解决身体功能障碍，还需要解决共同损害健康和独立性的心理、营养和社会因素。多专业协作模式整合了心脏科医生、护士、物理治疗师、营养师、职业治疗师和社会工作者，提供了最全面的策略。

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  物理治疗与职业治疗
  身体功能障碍是衰弱合并心力衰竭患者面临的主要挑战。证据表明，包含有氧运动、阻力训练、平衡和移动训练的多成分身体康复计划，根据个体健康状况和目标量身定制，能显著改善身体功能，并且在最衰弱的患者中获益最大。职业治疗通过支持日常生活活动（ADLs）、调整家庭环境以减少跌倒以及解决认知障碍来补充物理治疗，共同增强功能能力，促进独立性，并改善衰弱心力衰竭患者的生活质量。
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  营养支持与饮食指导
  营养不良在衰弱的心力衰竭患者中很常见，并与更差的预后相关。早期使用微型营养评估（MNA）等工具进行检测至关重要。个体化的营养计划，辅以充足的蛋白质摄入（1-1.5 g/kg/天），有助于维持肌肉质量和功能。纠正锌、维生素D和铁等微量营养素的缺乏可以改善结局。需要仔细管理钠、液体、钾和镁的摄入以防止并发症。在某些选定的病例中，Omega-3脂肪酸可能带来额外益处。个性化、全面的营养方法对于管理心力衰竭中的衰弱至关重要。
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  心理与社会干预
  抑郁、认知能力下降和社会孤立等心理社会因素显著影响衰弱心力衰竭患者的预后和治疗依从性。较低的教育水平、薄弱的社会支持和有限的社区参与促进了衰弱的进展。针对这些领域的多维度干预可以减缓衰弱并改善健康结局。评估衰弱身体、心理和社会维度的工具（如SUNFRAIL+工具）可指导个体化护理。较高的教育水平和认知要求高的职业可能具有保护作用。积极的社交参与与较低的衰弱患病率相关。由护士主导的、结合认知训练、教育和生活方式改变的多成分干预措施可以改善患者的参与度和结局。解决抑郁和睡眠障碍也至关重要。
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  药物优化与护理协调
  药物审查和处方精简是多专业护理的另一个关键组成部分。个体化用药方案，考虑生理储备、潜在副作用和药物相互作用，有助于最大限度地减少多重用药相关的不良事件，提高对指南指导的药物治疗（GDMT）的耐受性，并保护功能容量。护士在评估症状、用药依从性和营养状况方面发挥着核心作用，对患者和照顾者进行教育，并利用经过验证的工具（如MNA）早期发现营养不良。全面的出院计划、远程监测和随访电话以及对照料者的支持等过渡期护理策略，可以减少再入院并改善护理的连续性和安全性。

讨论与展望

本综述强调了衰弱在心力衰竭中的多维性，涵盖了身体、认知、心理、营养和社会领域。解决这些相互关联的方面需要一种多成分策略，整合跨学科的干预措施，以提供协调和以患者为中心的护理。最有力的证据支持针对身体表现、营养、心理健康和社会支持的定制化多成分方案。有效的实施有赖于心脏科医生、护士、物理治疗师、营养师和社会工作者之间的多学科协作。

REHAB-HF试验表明，多维度康复能显著改善身体功能和生活质量，尤其是在最衰弱的患者中。将营养治疗、药物优化和心理社会支持相结合可以进一步改善结局。然而，让衰弱个体坚持长期体育活动仍然具有挑战性；个性化的目标、早期的积极反馈和照料者的参与可以提高依从性。将营养补充与阻力训练相结合可能对抗肌肉减少症，提高力量，并减少再入院。

现有研究存在局限性，包括研究设计的异质性、衰弱定义的不统一以及干预成分的差异。大多数试验规模小、周期短，且缺乏标准化的结局指标。因此，尚无法就最有效的模式得出确凿结论。未来需要更大规模、设计良好的随机研究，采用一致的衰弱评估和长期随访。未来的研究应致力于确定对特定衰弱心力衰竭亚组患者最有效的干预组合，评估多成分模型在真实世界临床环境中的长期可持续性、成本效益和可扩展性，并探索远程监测、数字康复平台和人工智能辅助评估等新兴技术在支持个性化衰弱管理和早期发现功能衰退方面的作用。

结论

针对身体功能、营养、药物优化和心理社会需求的多专业、多成分干预措施显示出改善衰弱心力衰竭患者功能容量、生活质量和降低再入院率的潜力。然而，现有证据存在异质性，且大多来自小型或短期研究。需要进行大规模随机试验，采用标准化的衰弱测量方法和成本效益分析，以确定最优且可推广的护理模式。将衰弱管理整合到常规心力衰竭护理路径中，有望促进护理的连续性并优化医疗资源的利用。