综述：主动脉旁路移植术后感染再次手术干预后的再感染发生率：一项Meta分析

《European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases》：Reinfection incidence following surgical intervention for infected aortic bypass: a meta-analysis

本综述系统评估了2341例患者数据，揭示主动脉移植物感染术后再感染率高达12.7%，30天死亡率达27.8%。研究聚焦于移植物类型（如冷冻保存同种异体移植物、银涂层人工血管）、手术策略（完全/部分移植物切除）与病原体特征（以葡萄球菌属和肠球菌属为主），指出高龄、心力衰竭是再感染的独立危险因素。结果凸显了标准化手术协议与个体化抗生素方案的迫切需求，为临床优化高风险人群管理提供了关键证据。

　　

背景

主动脉血运重建术后血管移植物感染是一种具有高病死率的严重并发症。文献报道其住院死亡率范围为25%-50%，而某些病例系列中一年死亡率可超过60%。再感染后的死亡率甚至更高，特定队列中高达70%。除了巨大的生命代价，这类感染还导致显著的医疗资源消耗，每例患者通常需要延长重症监护时间（中位数14-21天）、多次手术干预以及长程抗生素治疗，平均每位患者费用超过￡59,520-￡89,280。临床并发症范围从局部问题（如主动脉肠瘘形成和移植物破裂）到全身后遗症（包括脓毒症、急性肾损伤和肢体缺血），所有这些都增加了治疗的复杂性和恢复时间。再感染仍然是一个主要关注点，报告复发率在10%-30%之间，具体取决于微生物的毒力和宿主因素。

材料与方法

本系统综述和Meta分析遵循PRISMA指南。检索了三个电子数据库（PubMed/MEDLINE、Scopus和Web of Science），纳入2000年1月1日后发表的评估主动脉旁路移植感染手术后再感染率的研究。采用随机效应模型计算合并结局指标的汇总发生率。研究筛选、数据提取和质量评价由两名评审员独立完成。统计分析使用OpenMeta[Analyst]软件进行，采用随机效应模型（DerSimonian和Laird法）合并再感染率等结局指标，异质性通过I2统计量和Cochran's Q检验评估。

结果

研究概况

最终纳入30项研究，共2341例患者。患者平均年龄范围在59.6至73岁之间，男性患者占研究人群的47%至98%。心血管危险因素报告不一致，高血压和吸烟最为常见。

移植物感染特征与手术结局

发生移植物感染的平均时间差异很大（27-78个月）。早期感染（≤4个月）和晚期感染（>4个月）均有报道，后者更为常见。手术方式多样，多数涉及感染假体的完全移除，部分移除较少见。重建配置以主股动脉、主髂动脉、主主动脉和腋股动脉旁路最为常见。移植物材料多种多样，包括冷冻保存的同种异体移植物、股静脉、利福平浸泡移植物、银涂层假体、聚四氟乙烯（PTFE）和自体移植物等。辅助外科手术常被采用，特别是清创术、肌瓣覆盖和大网膜瓣放置以优化移植物整合和预防再感染。

病原微生物谱

血管移植物感染主要由革兰氏阳性菌引起，即金黄色葡萄球菌（包括甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRSA）、表皮葡萄球菌和肠球菌属，革兰氏阴性菌中最常见的病原体是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和克雷伯菌属。白色念珠菌是唯一的真菌病原体。还值得注意的是有伯纳特立克次体感染的病例。混合感染常见，常涉及厌氧菌如拟杆菌属。部分病例培养无微生物生长，可能与先前使用抗生素或样本质量不佳有关。

再感染与并发症

总体再感染率为12.7%（95% CI: 8.6%-16.9%），异质性较高（I2=92.48%, P<0.001）。按地理区域进行的亚组分析显示再感染率存在差异：欧洲研究为9.7%，北美研究为11.4%，而亚洲研究显示再感染率最高，为36.2%。在并发症方面，34.1%的患者发生急性肾损伤（AKI），13.5%需要在移植物移除后接受透析。23.8%的患者接受了截肢手术，29.4%经历了急性肢体缺血（ALI）。淋巴并发症常见，30天内发生率为50.0%，超过30天仍持续存在的发生率为61.5%。30天死亡率为27.8%（95% CI: 13.2%-42.4%），异质性显著。

抗生素策略

抗生素方案差异很大。经验性治疗常包括广谱β-内酰胺类、万古霉素、氨基糖苷类、利福平和氟喹诺酮类。抗生素治疗持续时间从1周到32周不等。部分病例采用了抑制性抗生素治疗。

危险因素

单变量Meta回归分析确定年龄（OR: 1.02, p=0.035）和心力衰竭（HF）（OR: 1.01, p=0.016）是主动脉旁路术后再感染风险的显著预测因子。血脂异常也显示出边缘但具有统计学意义的风险（OR: 1.004, p=0.044）。其他变量，包括冠状动脉疾病（CAD）、糖尿病（DM）、吸烟、慢性肾脏病（CKD）无统计学意义。地理区域与再感染风险无强相关性。

讨论

纳入的研究涵盖了多样的主动脉旁路配置，反映了真实世界的手术异质性。再感染率差异很大，从低风险中心的一位数百分比到高风险中心的近40%。移植物材料的选择范围广泛，强调了在感染区域缺乏普遍首选的材料，以及需要根据可用资源进行调整的必要性。再感染事件发生在术后2至77个月之间，早期感染通常由更具侵袭性的病原体引起，而晚期感染通常由条件致病菌和生物膜形成的凝固酶阴性葡萄球菌或混合厌氧菌群引起。主要的病原体及其相关的抗菌药物耐药性决定了广谱抗菌药物的使用，并且很常见，与更高的发病率和死亡率相关。

关于手术管理，完全移植物切除并行原位重建仍然是金标准，但围手术期风险高。自体静脉重建，特别是使用股静脉的新主髂动脉系统，实现了最低的再感染率和优于合成材料的长期通畅率。相比之下，部分移植物移除与高达39%的再感染相关，归因于残留的感染灶和隐匿性播种，尤其是在存在主动脉肠瘘或真菌病原体的情况下。辅助措施，如积极清创、肌瓣或大网膜瓣覆盖以及复杂的内脏血运重建常被采用，尽管其独立益处的直接证据仍因报告不足而受限。

我们的汇总再感染率和死亡率与大型多中心登记研究的结果相呼应。这些相似之处增强了我们的Meta分析估计值反映了当前外科实践结果的信心。

本综述受到观察性研究为主的限制，这引入了选择偏倚、混杂因素以及对再感染、事件发生时间和结局指标定义的不一致。研究异质性体现在较高的I2值上，延伸至基线患者特征、设计和方法学，限制了直接可比性。虽然Meta回归确定了一些患者层面的预测因子，但其他因素未显示明显关联，可能是由于未测量的混杂因素。此外，对初始手术过程报告不精确以及对感染源追踪有限阻碍了因果推断。最后，缺乏随机试验以及依赖高流量中心的数据可能降低了对更广泛临床环境的普适性，并突出了研究这种低发病率疾病的挑战。

建立具有标准化移植物感染定义、统一数据收集模板和预定随访间隔的前瞻性多中心登记对于实现强有力的监测和比较效果研究是必要的。在可行的情况下，协调的随机试验应评估在确定的风险分层中完全与部分移植物取出以及开放与血管内策略，从而为这一具有挑战性的临床实体提供基于证据的指南。

结论

这项系统评价汇总了2341例患者的数据，发现主动脉移植物感染手术治疗后的再感染率为12.7%，30天死亡率为27.8%。高龄、心力衰竭和血脂异常成为再感染的独立预测因素，强调了对这些高风险人群进行针对性围手术期优化的必要性。移植材料（自体静脉 vs. 冷冻同种异体移植物 vs. PTFE 或抗生素浸渍假体）和手术方法（完全切除、部分保留、血管内抢救）的广泛差异性凸显了在移植物选择上缺乏共识；未来的指南应阐明基于证据的标准，同时考虑感染严重程度、患者合并症和解剖学因素。同样，抗生素方案和抑制策略的异质性指向了对标准化协议的需求——明确规定药物选择、治疗持续时间和监测计划——以在最小化耐药性和毒性的同时最大化微生物根除。最后，我们的研究结果强化了多学科护理团队的价值以及建立前瞻性多中心登记处以统一定义、收集关于手术和药物治疗的详细数据，并最终推动旨在降低与主动脉移植物再感染相关的显著发病率和死亡率的指南制定。