克服结直肠癌筛查研究中的患病率偏倚：从方法学革新到公共卫生决策优化

《European Journal of Epidemiology》：Overcoming prevalence bias in colorectal cancer screening studies by sensible analyses rather than ignoring it or giving up relevant effect measures

本刊推荐：为解决随机对照试验中因未区分患病期与发病期病例导致的"患病率偏倚"问题，Brenner团队开展了结直肠癌(CRC)筛查效果评估方法学研究。研究提出通过区分早期检测和预防效应来更全面评估筛查价值，证实筛查结肠镜可早期检测100%的患病期CRC并预防约60%的发病期CRC。该研究为CRC筛查策略的优化提供了方法学基础，对公共卫生决策具有重要意义。

　　

在结直肠癌防控领域，筛查结肠镜一直被视为金标准手段。然而，2022年《新英格兰医学杂志》发表的NordICC随机对照试验结果却引发了广泛争议——该研究报道筛查结肠镜仅能降低18%的结直肠癌发病风险，这一数字远低于预期。这一结果不仅让公众对筛查价值产生疑虑，更在医学界引发了关于如何正确评估筛查效果的方法学思考。

问题的核心在于传统临床试验设计存在一个关键缺陷——"患病率偏倚"。这种偏倚源于对筛查效果的不完整认知：筛查实际上通过两种机制发挥作用，一是早期检测已存在但尚未诊断的患病期癌症，二是通过切除癌前病变预防新发癌症。而NordICC试验将早期检测的患病期病例错误地归类为"未预防的发病病例"，导致筛查效果被严重低估。

针对这一方法学困境，德国癌症研究中心的Hermann Brenner团队在《European Journal of Epidemiology》发表重要述评，系统阐述了患病率偏倚的产生机制、影响程度及解决方案。研究人员指出，忽视早期检测效应不仅导致效果评估不准确，更可能误导公共卫生决策和个体筛查选择。

研究方法的核心在于对NordICC试验数据的重新解析。团队通过数学建模方法，将筛查效果分解为早期检测组分和预防组分。具体而言，研究基于28,220名受邀参与筛查的受试者中62例通过筛查发现的患病期结直肠癌数据，计算早期检测比例（0.22%），同时通过比较受邀组（0.98%）和常规护理组（1.20%）的10年结直肠癌风险，计算预防效应（0.22%）。这种分解方法使得筛查效果评估更加全面和准确。

早期检测效应的量化分析

研究显示，在NordICC试验中，筛查结肠镜对患病期结直肠癌的检测灵敏度接近100%，早期检测比例达到0.22%。这意味着每454名接受筛查的个体中，就有1例患病期癌症被早期发现。早期检测的重要性不仅在于发现癌症本身，更在于其带来的临床获益——更小的手术创伤、更低的治疗费用、更好的生活质量和预后。

预防效应的重新评估

通过排除患病期病例的干扰，研究人员估计筛查结肠镜对发病期结直肠癌的预防效果可达约60%，远高于NordICC试验报告的18%。这一差异凸显了区分两种效应的重要性。值得注意的是，由于NordICC试验方法学的其他局限性，这一预防比例可能仍被低估。

相对与绝对效应指标的权衡

研究团队还探讨了不同效应指标的适用性。虽然一些学者主张仅使用绝对风险差异来避免患病率偏倚，但Brenner团队指出相对风险指标具有更好的可传播性和稳定性。他们提出的新方法能够在保留相对效应指标优点的同时，有效克服患病率偏倚。

个体决策支持信息的优化

从个体决策视角，研究提出了更具针对性的效果表达方式。对于考虑筛查的个体，最关心的两个问题应该是：筛查有多大可能发现已存在的癌症？筛查有多大可能预防未来发生的癌症？这种问题框架比传统的"发病率降低百分比"更能支持个体化决策。

该研究的创新之处在于提供了一套简单易行的方法学解决方案，使研究人员能够在不对试验设计进行重大改动的情况下，获得更准确、更全面的筛查效果评估。这种方法不仅适用于结直肠癌筛查研究，也可推广至其他癌症筛查项目的评估。

从公共卫生视角看，正确评估筛查效果至关重要。结直肠癌筛查作为最有效的癌症防控策略之一，其价值不应因方法学缺陷而被低估。Brenner团队的研究为纠正NordICC试验结果的误读提供了科学依据，有助于恢复公众对筛查的信心。

研究的现实意义尤为突出。对筛查效果的低估已经对筛查参与率产生了负面影响，而这种"犹豫效应"可能转化为本可避免的结直肠癌发病和死亡。通过方法学革新确保效果评估的准确性，不仅是学术追求，更是公共卫生责任。

展望未来，随着筛查技术的不断进步和新型筛查策略的出现，建立更加完善的效果评估体系显得尤为重要。Brenner团队提出的框架为这一体系建设奠定了重要基础，有望推动癌症筛查研究向更精准、更全面的方向发展。

该研究的局限性在于其对现有试验数据的依赖性，未来需要在前瞻性研究中验证这一方法学的可靠性。此外，不同筛查方式（如结肠镜、乙状结肠镜、粪便潜血试验等）的效果评估可能需要针对性的调整。

总之，这项研究通过方法学创新解决了结直肠癌筛查评估中的关键问题，为更准确地衡量筛查价值、优化筛查策略提供了重要工具。其研究成果不仅对学术研究具有指导意义，更对公共卫生实践和个体健康决策产生深远影响。