先天性膈疝患儿生长挑战与恢复：一项基于1247例患者的10年随访研究

《European Journal of Pediatrics》：Growth challenges and recovery in 1247 children with congenital diaphragmatic hernia: a 10-year follow-up

为解决先天性膈疝（CDH）患儿长期生长异常这一关键问题，研究人员对1247例患者开展了长达10年的前瞻性队列研究。结果揭示，尽管身高和头围（HC）可随童年期恢复，但体重和体重指数（BMI）持续偏低；膈肌缺损大小和胎龄是生长受限的关键预测因子，而体外膜肺氧合（ECMO）并非独立风险因素。该研究为制定个体化营养干预策略提供了重要循证依据。

　　

在新生儿重症监护室里，先天性膈疝（Congenital Diaphragmatic Hernia, CDH）的患儿们经历着生命的初战。这种因膈肌发育缺陷导致腹腔脏器疝入胸腔的疾病，不仅伴随着肺发育不良和肺动脉高压的致命威胁，即使在成功接受手术后，患儿们仍可能面临另一项长期挑战——生长障碍。既往的研究多次敲响警钟，高达69%的CDH患儿在1岁时出现生长迟缓，但受限于样本量小、随访时间短，医学界对这群孩子整个童年期的生长轨迹始终缺乏清晰的全景图。CDH患儿的生长追赶潜力究竟如何？哪些因素在暗中制约着他们的成长？这些问题亟待解答。

为此，一项发表在《European Journal of Pediatrics》上的重磅研究，为我们揭开了谜底。由Alexander J. Jordan和Julia Elrod等人领导的研究团队，对在2000年至2022年间于德国曼海姆大学医学中心治疗的1247名CDH患儿进行了长达十余年的前瞻性随访。这项研究是迄今为止该领域规模最大的单中心分析之一，其目的在于细致描绘CDH幸存者从出生到童年的体重、身高、体重指数（Body Mass Index, BMI）和头围（Head Circumference, HC）的动态变化，并精准识别影响生长结局的关键因素。

研究人员采用了前瞻性队列研究设计。生长数据通过一个结构化的长期随访项目收集，分别在6个月、1岁、2岁、4岁、6岁和10岁等时间点进行测量。为了精准评估生长水平，研究采用了世界卫生组织（WHO）儿童生长标准（适用于0-5岁）和美国疾病控制与预防中心（CDC）生长标准（适用于≥5岁），并利用LMS法计算Z评分，使得测量值可以与健康同龄人群进行量化比较。对于胎龄小于40周的早产儿，使用Fenton早产儿生长图表进行校正。统计分析方法包括线性混合模型（Linear Mixed Model, LMM）用于分析纵向数据的变化，多重线性回归用于探究生长受限的影响因素，并采用倾向得分匹配（Propensity Score Matching, PSM）来评估ECMO治疗与生长结局的独立关联，有效控制了混杂偏倚。

研究结果

研究人群

在1247名CDH患者中，286名（22.9%）在观察期内死亡。在961名幸存者中，835名无重大合并症的患者被纳入最终生长分析队列，其中足月儿666名，早产儿169名。该队列中，大尺寸膈肌缺损（C型和D型）和需要补片修补的比例较高，反映了该中心作为国家级ECMO转诊中心接收重症患者的特点。

体重增长：早期严重受限，后期部分追赶但持续偏低

分析显示，CDH患儿的体重Z评分在出生时与健康婴儿无异，但在生后6个月时出现急剧下降，达到最低点（足月儿Z评分：-1.47；早产儿Z评分：-2.45）。此后，体重开始出现追赶性增长，在2岁后趋于稳定，但始终显著低于参考人群的平均水平。直至10岁，仍有16.8%的足月儿和28.2%的早产儿体重偏低。线性混合模型证实了从6个月到6岁期间，体重Z评分有显著改善，但未能实现完全追赶。

身高增长：足月儿在6岁时追平，早产儿持续偏低

身高的变化模式与体重有所区别。足月CDH患儿在6个月至4岁期间身高显著低于健康儿童，但在6岁和10岁时，其平均身高Z评分与参考人群已无统计学差异，表明线性生长实现了正常化。相反，早产CDH患儿的身高在整个观察期内持续偏低，未能实现完全追赶。

头围增长：早期追赶，1-2岁内恢复正常

头围（HC）作为脑生长的重要指标，在CDH患儿中同样在生后6个月时显著减小。但追赶生长随后发生，足月儿在1岁时、早产儿在2岁时，头围已追至正常范围。这表明CDH患儿的头颅生长，进而间接提示大脑生长，具有良好的追赶潜力。

体重指数（BMI）：整个童年期持续偏低

BMI的Z评分在6月龄时降至最低点，并在整个10年随访期内持续为负值。这意味着CDH患儿的体重相对于其身高的增长更为落后，提示能量摄入不足或消耗增加的问题长期存在。

生长受限的影响因素：缺损大小和胎龄是关键，ECMO非独立因素

多重线性回归分析揭示，较大的膈肌缺损大小（C型和D型）是1岁和4岁时体重偏轻和身材矮小的独立预测因子。较低的胎龄是1岁时生长受限的预测因子，但到4岁时其影响不再显著。更重要的是，通过倾向得分匹配控制混杂因素后，分析发现ECMO治疗本身并不是导致体重轻或身材矮小的独立风险因素。这表明，ECMO所代表的疾病严重程度，而非ECMO技术本身，是影响生长的根本原因。

讨论与结论

本研究清晰地描绘了CDH幸存者独特的生长模式：生命早期普遍存在生长迟缓，但不同生长指标有不同的追赶轨迹。身高和头围在童年中期可望恢复正常，但体重和BMI的 deficits 可能长期存在，成为一个突出的健康问题。这背后是多种因素的综合作用：围术期严格的液体管理可能导致早期营养不足，而长期存在的胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease, GERD）、喂养困难、口腔厌恶以及因肺发育不良引起的慢性高代谢状态，共同导致了能量“入不敷出”的局面。

研究的核心发现是明确了膈肌缺损大小和胎龄是生长结局的主要决定因素，而ECMO并非独立风险因素。这一结论纠正了过去的某些认知，将临床关注点引向疾病本身的基础严重程度，而非某项特定的救治技术。

这项大规模、长期随访研究的意义重大。它首次在如此庞大的队列中全面评估了CDH患儿的多种生长参数，为临床医生提供了可靠的预后信息。研究结果强烈提示，CDH患儿需要一个结构化的、长期的随访监测体系，特别关注其营养状况。在生命最初几年，尤其是出生后6个月这个关键窗口期，进行积极、个体化的营养干预至关重要。研究也为国际CDH营养支持指南的制定和更新提供了高级别的循证医学证据。未来，多中心协作的随机对照试验将进一步探索最佳营养干预策略，而结合基因组学等新技术，或许能更早识别出生长迟缓的高风险患儿，实现精准预防和治疗，最终帮助每一位CDH患儿不仅赢得生存，更能拥有一个健康、茁壮的童年。