慢性缺氧缺血性脑病致儿童腿痛：揭示易被忽视的脑瘫细微体征及其诊断启示

《Indian Journal of Pediatrics》：Leg Pain Due to Chronic Hypoxic Ischemic Encephalopathy: Authors’ Reply

本刊推荐：针对儿童慢性腿痛易误诊为坐骨神经痛的问题，研究人员围绕慢性缺氧缺血性脑病（HIE）所致脑瘫的细微表现开展研究。通过详尽的神经学检查与MRI影像证实，患儿腿部疼痛与肢体不对称源于右额顶叶慢性体积减少及胶质增生。该研究强调了在不明原因疼痛患儿中识别轻微神经系统体征的重要性，为避免诊断延迟提供了关键依据。

　　

在儿科临床实践中，儿童持续性的肢体疼痛是常见但诊断颇具挑战性的问题。这类症状往往缺乏特异性，可能源于骨骼肌肉系统、神经系统或风湿免疫性疾病等多种病因。尤其当疼痛症状孤立存在，且患儿早期发育里程碑（milestones）接近正常时，临床医生极易将其归因于生长痛或常见的“坐骨神经痛”（sciatica），从而忽略了潜在的中枢神经系统器质性病变。这种诊断上的延迟可能导致患儿错过最佳的干预期，影响其长期运动功能和生活质量。其中，由围产期缺氧缺血事件导致的慢性脑损伤——即慢性缺氧缺血性脑病（Chronic Hypoxic Ischemic Encephalopathy, HIE）——所引发的轻微神经系统后遗症，如不典型的脑瘫（Cerebral Palsy, CP）表现，是尤其容易被漏诊的原因之一。这类患儿的运动障碍可能非常细微，直至学龄期对运动功能要求增高时，其不对称性才变得明显。

发表在《Indian Journal of Pediatrics》上的这篇通讯文章，正是针对上述临床困境的一次深刻剖析与回应。该文由Umaserma Bharathi等作者撰写，旨在通过报告一例因慢性HIE导致长期腿痛并被误诊的病例，提升临床医生对脑瘫细微临床表现的识别能力。

为了深入探究患儿腿痛的根源，研究团队采用了多学科综合评估的策略。关键的技术方法包括：详细的神经系统体格检查，用以捕捉如肩部下垂（shoulder drooping）、肢体长度差异（limb length discrepancy）等易被忽视的细微体征；脑部磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI），包括T2加权和FLAIR（Fluid-Attenuated Inversion Recovery）序列，用于评估脑实质的慢性结构性改变；神经传导速度检查（Nerve Conduction Study, NCS）和脊柱影像学筛查，用以排除周围神经病变或脊髓疾病。尽管由于经济限制未进行磁共振血管成像（Magnetic Resonance Angiography, MRA），但研究者建议未来类似病例应考虑此项检查。

研究结果

临床表现与诊断挑战： 患儿表现为为期四年的腿部疼痛，初期被误判为坐骨神经痛。然而，细致的检查揭示了肩部下垂和肢体不等长等细微体征，提示存在中枢性运动障碍。这些特征更符合慢性静态性脑损伤（chronic static injury）的表现，而非单纯的周围神经卡压。文章强调，当患儿发育里程碑大致正常时，轻微的偏瘫型脑瘫（hemiparetic cerebral palsy）极易被忽略，其不对称性常在入学后运动需求增加时才变得显著。

神经影像学发现： 患儿脑部MRI提供了客观证据，显示右侧额叶和顶叶存在慢性体积减少（chronic volume loss）和胶质增生（gliosis），伴有同侧侧脑室的代偿性扩大（ex-vacuo dilatation）以及分水岭区（watershed zone）的T2/FLAIR高信号。这些影像学改变均为慢性过程所致，未见急性或亚急性缺血性改变。这一发现直接将腿部症状与多年前的脑部缺血缺氧事件联系起来。

多学科评估与鉴别诊断： 经过骨科、儿科风湿病学和神经科专家的共同评估，一致认为患儿的疼痛和肢体不对称性源于缺血性脑改变。检查未发现下运动神经元（lower motor neuron）受累的体征，且NCS和脊柱筛查结果均正常，从而排除了周围神经病变（peripheral neuropathy）等可能性。

治疗与随访： 患儿接受了物理治疗（physiotherapy）作为主要干预措施。随访显示其疼痛症状得到改善，但诸如肩部下垂等功能缺陷仍然存在，表明慢性神经系统损伤后遗症的长期性和康复治疗的持续性需求。

综上所述，本研究通过一例生动的临床病例，有力地表明儿童不明原因的持续性肢体疼痛可能是轻微脑瘫的临床表现。脑部MRI显示的慢性缺血缺氧性改变（如脑组织体积减少、胶质增生）是连接症状与根本病因的关键证据。该病例警示临床医生，对于表现为孤立性疼痛或轻微不对称体征的儿童，即使其早期发育史无明显异常，也应进行细致、全面的神经系统检查，并适时运用影像学手段，以避免将慢性HIE后遗症误诊为其他常见病。这项研究深化了医学界对脑瘫异质性表现的理解，强调了在儿科日常诊疗中保持对中枢神经系统源性症状高度警惕性的重要意义，为减少此类疾病的诊断延迟提供了宝贵的临床启示。