爱尔兰全科医生直接诊断成像路径对转诊模式与患者护理质量的变革性影响

《Irish Journal of Medical Science (1971 -)》：Impact of Ireland’s new diagnostic imaging referral pathway: a gp-based cross-sectional analysis

本研究针对爱尔兰全科医生（GP）诊断成像资源长期受限的问题，通过横断面分析评估新型HSE“GP Diagnostics”转诊路径的实施效果。研究发现，该路径使急诊科（ED）与急性医疗单元（AMU）转诊率降低89%，门诊转诊下降53%，91%的GP认为患者护理质量显著提升，为初级保健导向型卫生政策提供了实证支持。

　　

在医疗体系改革的世界浪潮中，将医疗服务重心从医院向社区转移已成为提升医疗效率与公平性的关键策略。爱尔兰共和国推出的《Sláintecare》健康计划正是这一趋势的体现，其核心目标是将这个拥有500万人口国家的医疗服务主体从二级医疗（医院）转向初级保健（社区医疗）。然而，实现这一愿景面临着一个长期存在的障碍：全科医生（General Practitioner, GP）在获取关键诊断成像服务方面一直受到严重限制，特别是对于计算机断层扫描（Computed Tomography, CT）和磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）等先进成像模态。

过去，当爱尔兰的全科医生认为患者需要此类影像学检查时，选择往往十分有限且不尽如人意：将患者转诊至急诊科（Emergency Department, ED）或急性医疗单元（Acute Medical Unit, AMU）以寻求紧急评估，这无疑加剧了本已繁忙的医院压力；或者将患者转诊至医院的非急诊服务（如公立门诊部或私人顾问），但这通常意味着漫长的等待时间；又或者，在无法获得所需影像学支持的情况下，尝试在全科诊所内管理患者，这可能影响诊断的准确性和及时性。这种访问壁垒不仅可能延误疾病的早期发现和治疗规划，也可能影响患者体验和最终结局。

转折点出现在2020年底，爱尔兰健康服务执行局（Health Service Executive, HSE）推出了一项名为“GP Diagnostics”的新路径。该路径允许全科医生通过私营影像提供商为患者安排影像学检查，并由政府公共资金支付费用，确保了不同经济状况的患者都能平等获得服务。这一举措迅速得到了广泛应用，仅在2022年就完成了超过25万例影像学检查，预示着其对医疗服务供给可能产生深远影响。然而，这一重要政策变革尚缺乏系统的效果评估。在此背景下，研究人员开展了本研究，旨在从全科医生的视角，探究这一新路径对患者管理、转诊模式乃至整个医疗服务的感知影响。

为评估“GP Diagnostics”路径的影响，研究人员进行了一项基于全科医生的横断面分析。研究关键方法包括：1. 研究设计与样本：研究邀请了爱尔兰全国九个社区医疗组织（Community Healthcare Organisation, CHO）区域的45家全科诊所参与，时间跨度为2021年6月至2022年8月。通过与私营影像提供商合作，随机抽取了620例影像学转诊记录（涉及574名患者）进行分析，确保了地理分布的代表性。样本量的确定基于统计功效计算，旨在检测初级保健管理病例比例的显著变化。2. 数据收集：对于每一例抽样的转诊，对应的全科医生需进行回顾性病历审查，并填写标准化问卷。问卷核心在于收集两种情景下的管理信息：一是实际在新路径下如何管理患者（“路径后”）；二是基于专业判断，推测若没有此路径将会如何管理同一患者（“路径前”）。这种设计允许进行自身对照比较。3. 数据分析：采用精确McNemar检验（Exact McNemar's test）并辅以Bonferroni校正，统计分析转诊目的地（如急诊科/急性医疗单元、门诊、全科诊所内管理）在“路径前”与“路径后”的变化比例。此外，还对全科医生关于工作量影响和患者护理质量的反馈进行了分析，并对自由文本评论进行了主题分析，以提炼全科医生的深层看法和体验。

研究结果揭示了新路径带来的显著变化。

Impact on referral patterns（对转诊模式的影响）

比较“路径前”（全科医生回顾性估计）和“路径后”（实际管理）的数据，转诊模式发生了统计学上的显著改变。最引人注目的是，对于需要及时影像学检查的病例，转诊至急诊科或急性医疗单元的数量从73例急剧下降至8例，降幅高达89%。转诊至公立门诊部的病例从281例减少至131例，下降了53%。与此同时，在全科诊所内完成管理的病例比例实现了巨大飞跃，从16例（3%）大幅增加至366例（59%）。按每100例病例计算，急诊科/急性医疗单元转诊率从12次降至2次，门诊转诊率从45次降至21次，而全科诊所内管理率则从3次飙升至59次。这些数字清晰地表明，直接获取诊断成像的能力显著减少了全科医生对医院服务的依赖，将大量患者的诊疗过程留在了初级保健层面。

GP workload and patient care quality（全科医生工作量与患者护理质量）

在新路径对工作量的影响上，全科医生的感受存在分化：35%的受访者报告工作量增加，39%认为无变化，26%观察到工作量减少。然而，在患者护理质量方面，共识非常明确：高达91%的影像学检查被全科医生认为提升了对患者的护理质量。对全科医生自由文本评论的主题分析进一步深化了这些发现，归纳出四大主题：1. 安抚/减轻焦虑：影像学检查在缓解患者和医疗团队的担忧方面发挥了关键作用。2. 正确诊断：检查有助于排除严重疾病、确认重要发现，偶尔也会发现偶发瘤，提高了诊断的准确性。3. 更快、更贴近家庭的护理：避免了大量不必要的医院转诊，使更高级的诊疗评估能在社区内直接完成。4. 超出初衷的使用：少数情况指出，成像请求有时源于非全科医生的医疗专业人员建议或患者对MRI的特定要求，提示可能存在超范围使用的情况。

讨论与结论部分对研究结果进行了深入阐释。本研究的主要发现表明，从全科医生的视角看，引入“GP Diagnostics”转诊路径与医院转诊（尤其是向急诊科/急性医疗单元的急性转诊）的显著减少以及初级保健内管理病例的增加密切相关。这与爱尔兰乃至国际上强化初级保健、建立更高效医疗体系的政策目标高度一致。尽管有相当比例的全科医生报告工作量增加，但绝大多数人认为患者护理质量得到了改善。主题分析揭示的关键益处，如对患者的安抚作用、诊断准确性的提高以及更快捷、本地化的护理，都表明直接获取诊断成像可能深刻影响全科医生的临床决策和服务提供。

研究者也客观指出了本研究的优势与局限。其主要优势在于广泛性，涵盖了爱尔兰所有九个社区医疗组织区域45家诊所的620例诊断性检查，捕获了不同人口和地理背景下的情况。然而，其回顾性设计引入了潜在的回忆偏倚风险，因为“路径前”的转诊模式是基于全科医生的假设性估计，而非直接观察到的行为。此外，研究未收集从申请检查到获取结果的周转时间数据，限制了对这一关键操作因素如何影响现实世界决策的理解。因此，虽然数据提供了宝贵的见解，但它们主要反映的是全科医生的感知，而非转诊行为改变的确定性证据。

与现有文献相比，本研究结果支持了强调强大初级保健对提升卫生系统效率关键作用的现有文献，也与早期爱尔兰研究结果相呼应，即扩大诊断可及性可以减少医院转诊和入院。本研究开始填补了爱尔兰在诊断成像使用和等待时间方面全国性数据不足的空白。

在意义方面，尽管本研究依赖于回顾性评估，但结果提示改善全科医生获取诊断成像的途径可能将患者管理从医院分散到社区，从而减轻二级医疗的压力。持续投资于初级保健资源和基础设施对于维持和扩展此模式至关重要。建议未来研究纳入客观的转诊数据和纵向患者结局，以确认这些初步发现，并全面评估该举措的有效性。此外，未来评估还可考虑该计划对星球健康的潜在影响（如减少患者长途出行）以及纳入患者视角。

综上所述，从全科医生的角度来看，新的“GP Diagnostics”转诊路径似乎提升了患者护理质量并降低了对医院服务的依赖，这与加强初级保健作为爱尔兰卫生系统基石的改革努力方向一致。为了在这些初步见解的基础上进一步深化，持续监测转诊模式并严格评估患者结局至关重要。研究者建议继续完善和扩展此项计划，并辅以系统化的数据收集，以支持基于证据的政策决策，从而优化初级和二级医疗层面的医疗服务提供。