综述：手握力与机械通气ICU患者撤机结果关联性的系统评价和荟萃分析

《Critical Care》：Handgrip strength association with weaning outcome in mechanically ventilated ICU patients: a systematic review and meta-analysis

本综述系统评价了手握力（HGS）对ICU机械通气患者撤机结果的预测价值。结果表明，HGS虽不能显著区分拔管成功与失败，但与自主呼吸试验（SBT）失败及非简单撤机显著相关，其高阴性预测值（NPV）在临床排除不良结局方面具有潜在应用意义。文章为ICU获得性衰弱（ICUAW）的评估及撤机决策提供了循证依据。

　　

背景

机械通气撤机是重症监护室（ICU）面临的一项重要挑战。撤机过程涵盖多个步骤：自主呼吸试验（SBT）、评估拔管失败的风险因素、套囊漏气试验，最后才是拔管。从SBT到拔管的整个撤机过程来看，撤机可分为简单（一次成功的SBT后成功拔管）、困难（最多3次SBT或首次SBT后7天内拔管）或延长（超过3次SBT或首次SBT后超过7天拔管）。尽管进行了准备度评估并计划拔管，仍有15%至30%的患者拔管失败。在这部分拔管失败的患者中，预后通常很差，死亡率很高。拔管失败的原因多种多样，包括上气道梗阻、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、误吸以及无效咳嗽等。这种多因素性质使得其潜在的病理生理学机制难以明确。

ICU获得性衰弱（ICUAW）已被确定为延迟撤机的风险因素之一。ICUAW是一种肌肉无力，被描述为“患者在治疗其他危及生命的疾病时出现的继发性疾病”。其诊断主要依靠临床，使用涉及肢体肌肉的自主手动肌肉测试评分：医学研究委员会总分（MRC-SS）。最大手握力（HGS）是一种简单的床旁测量方法，被提议作为全身肌肉力量的替代标志物。诊断ICUAW的最佳HGS临界值约为男性11公斤，女性7公斤。HGS与MRC-SS呈中度相关，且具有更好的评估者间信度。

本研究的主要目的是探讨最大HGS与拔管结果之间的关联。次要目的包括检查最大HGS与SBT结果以及撤机分类之间的关联。

方法

本系统评价基于2020年PRISMA指南。研究资格根据适用于预后研究的PICO策略构建：人群、预后指标、比较、结果。感兴趣的人群是入住ICU、需要机械通气至少24小时的成年患者。预后指标是拔管前优势手的最大HGS。主要结果是拔管失败或成功。次要结果是SBT失败或成功，以及撤机类型（简单、困难或延长）。对MedLINE、EMBase、CINAHL和Cochrane图书馆数据库的检索截至2024年12月。由两名盲法评审员进行研究筛选，任何分歧通过讨论或第三位评审员协商解决。数据提取依据CHARMS清单进行。使用QUIPS工具评估偏倚风险。

在定性分析中，纳入了所有研究。荟萃分析中排除了QUIPS判定为总体高偏倚风险的研究。为了汇总研究的均数差，将中位数和四分位数范围转换为均数和标准差。将困难和延长撤机组的数据合并，创建“非简单”撤机组。使用R软件进行统计分析。通过Cochrane's Q检验和I2统计量探讨异质性。采用随机效应模型或固定效应模型汇总均数差。进行留一法敏感性分析。通过漏斗图评估发表偏倚。使用分级推荐评估、制定与评价（GRADE）方法评估每个结果的证据质量。

结果

文献检索共找到950条记录，经过筛选，最终有7项研究被纳入评价，总计707名患者。其中6项研究被纳入荟萃分析。偏倚风险评估显示，四项研究为低风险，两项为中等风险，一项为高风险。

患者特征方面，研究人群的平均年龄范围较广，从45岁到72岁不等。重力评分如SAPS II或APACHE II在各研究中也有报告。通气原因包括急性呼吸衰竭、肺炎等。机械通气持续时间从几天到超过一周不等。

主要发现

拔管失败与成功之间的手握力差异

五项研究（共549名患者）比较了拔管失败与成功患者之间的HGS。异质性较高（I2 = 70%），采用随机效应模型。汇总分析显示，拔管失败患者与成功患者在SBT前的最大HGS均数差为-3.62公斤（95%置信区间CI：-7.92至0.62），表明无统计学显著差异，因为置信区间包含零。

由于结果未调整、研究间不一致以及潜在的发表偏倚，证明HGS在拔管失败与成功之间无显著差异的证据质量从低到极低。

SBT失败与成功之间的手握力差异

两项研究（共313名患者）比较了SBT失败与成功患者之间的HGS。异质性低（I2 = 0%）。汇总均数差为-3.00公斤（95% CI：-4.64至-1.36），具有统计学显著性，表明较弱的HGS与较高的SBT失败率相关。

由于结果未调整、研究数量有限和间接证据，该证据质量为低。

非简单撤机与简单撤机之间的手握力差异

四项研究（共490名患者）比较了非简单撤机组与简单撤机组的HGS。异质性低（I2 = 22%）。汇总均数差为-3.94公斤（95% CI：-5.31至-2.58），具有统计学显著性，表明较低的HGS与非简单撤机相关。

尽管存在结果未调整的偏倚风险，但有中等质量证据支持非简单撤机患者的HGS低于简单撤机患者。

HGS诊断ICUAW预测拔管失败或非简单撤机的准确性

五项研究报告了HGS预测拔管失败或非简单撤机的预后效度。将拔管失败和非简单撤机合并为一个复合终点进行分析。分层汇总受试者工作特征（HSROC）曲线显示部分曲线下面积（pAUC）为0.71，表明预测结局具有良好的能力。

总体敏感性为72%，特异性为60%。敏感性分析显示，分别预测拔管失败和非简单撤机时，诊断性能相似。假设拔管失败的验前概率为10%，阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）分别为17%和95%；当验前概率为20%时，分别为31%和90%。

讨论

本研究的主要分析未发现HGS无力与拔管失败之间存在关联，这与最初的假设相反。拔管失败是一个多因素事件，可能由与周围肌力无关的因素引起，例如上气道梗阻、呼吸或心脏功能障碍、分泌物过多或意识受损。这些因素可能在临床上占主导地位，导致无论患者的周围肌肉状况如何都会失败。

敏感性分析发现，排除唯一使用7天拔管失败定义的研究后，HGS无力则与拔管失败显著相关。这表明HGS可能有助于预测早期拔管失败，但其预测价值可能随时间推移而降低。

HGS预测拔管失败或非简单撤机的诊断准确性显示敏感性为72%，特异性为60%。阳性预测值有限，但高的阴性预测值支持在HGS保留时使用HGS来排除拔管失败，从而加强临床决策。

这些发现可能反映了周围肌肉和呼吸肌功能之间有限的生理重叠。远端无力（如握力下降）对撤机成功的影响可能小于近端无力，后者可能与躯干控制、呼吸肌功能和吞咽功能受损更直接相关。

尽管目前的证据不支持单独使用HGS来指导拔管决策，但当其整合到多因素撤机评估中时，仍可提供补充信息。HGS测量简单、快速、可靠，甚至可以使用低成本设备进行，使其在各种ICU环境中都具有吸引力。

局限性

本研究的外部有效性可能仅限于特定的ICU患者亚组。进行HGS测量需要患者有足够的意识和合作能力，这可能引入选择偏倚。研究排除了已有神经肌肉、风湿病或骨科疾病的患者。ICU环境中HGS测量的标准误在2.8公斤至4.5公斤之间，本研究中观察到的差异在此范围内，这可能限制在床旁准确分类患者的能力。纳入荟萃分析的研究数量有限。观察到研究间存在统计学异质性，可能由临床变异性（特别是拔管失败定义的差异）驱动。由于研究数量少，无法进行小研究效应的正式检验。漏斗图的不对称性提示可能存在发表偏倚，或者可能由单个大研究的过度影响造成。

结论

本系统评价和荟萃分析表明，最大HGS与拔管失败无显著关联（均数差：-3.62公斤；95% CI：-7.92至0.62）。然而，HGS较低与SBT失败和更复杂的撤机过程显著相关。鉴于证据质量低且研究间存在异质性，需要进一步的高质量研究来阐明HGS的预后作用，特别是关于拔管失败的时间以及近端与远端肌肉无力的影响。虽然目前的证据不支持单独使用HGS指导拔管决策，但当其整合到多因素撤机评估中时，仍可提供有价值的补充信息。