综述：射血分数保留性心力衰竭中的内脏大神经消融术：新兴证据的小型叙述性综述

《European Journal of Medical Research》：Greater Splanchnic Nerve Ablation in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: a Mini-Narrative Review of Emerging Evidence

本综述聚焦射血分数保留性心力衰竭（HFpEF）这一治疗难题，系统评估了内脏大神经（GSN）消融这一新兴介入疗法的证据。文章指出，GSN消融通过调节交感神经张力，促进内脏血管扩张以容纳更多血液，从而有效降低运动时肺毛细血管楔压（PCWP），改善患者NYHA心功能分级、堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）评分及6分钟步行距离，为HFpEF的容量管理提供了新思路。尽管短期安全性良好，但其长期疗效仍需大规模随机对照试验验证。

　　

引言

射血分数保留性心力衰竭的背景

射血分数保留性心力衰竭（HFpEF）是一种复杂的临床综合征，其诊断和治疗因复杂的病理生理机制、多样的流行病学特征以及诊断标准和治疗策略的不断演变而充满挑战。根据欧洲心脏病学会的定义，HFpEF的诊断需满足以下条件：患者表现出典型的心力衰竭症状和体征，伴有心脏结构或功能异常和/或利钠肽水平升高，且左心室射血分数（LVEF）保持在50%或更高。心力衰竭（HF）影响着约650万美国成年人，其中约半数病例被归类为HFpEF。尽管其患病率不断上升，但有效的治疗选择仍然有限，大多数药物干预未能显示出死亡率获益。

交感神经系统和内脏循环的作用

交感神经系统在维持心血管稳态，特别是调节静脉张力和分布血容量方面起着至关重要的作用。内脏循环是该系统的关键组成部分，作为一个动态的血容量储备库，能够储存约25%的总血容量。交感神经系统通过内脏大神经（GSN）控制内脏血管张力。在压力状态下，例如运动时，GSN的激活会导致显著的内脏血管收缩，将血液重新分配到中心循环，这可能加剧慢性心力衰竭。在健康个体中，交感神经驱动的内脏血管收缩在运动期间将血液转移到心脏和肺部。然而，在心力衰竭患者中，这种转移会导致心腔充盈压过度增加，加重运动不耐受，并可能引发失代偿。

GSN消融治疗HFpEF的理论基础

多项研究表明，HFpEF患者在接受GSN消融后心功能得到改善。GSN消融靶向支配内脏血管的交感神经，旨在促进血管舒张、增强静脉容量并将血液保留在腹腔内。GSN阻滞可降低静息和运动时的肺毛细血管楔压（PCWP），同时改善心输出量和运动能力。Gajewski等人的研究证明，对HFpEF患者进行永久性右侧GSN消融，早在术后24小时就能降低运动期间的心内充盈压。针对容量超负荷的内脏神经消融代表了一种新的HFpEF治疗策略，有望改善患者的生活质量、身体活动能力和整体预后。

方法论

检索策略与数据来源

本研究是一项小型叙述性综述，重点评估内脏大神经（GSN）消融作为HFpEF介入疗法的临床证据。对PubMed、Embase、Scopus、Web of Science、Cochrane Library和Google Scholar等数据库的相关已发表文献进行了广泛回顾。检索词和关键词组合包括“内脏大神经”、“消融”、“射血分数保留性心力衰竭”、“HFpEF”、“内脏神经调节”和“心力衰竭介入治疗”。使用布尔运算符“AND”、“OR”优化检索结果。

纳入与排除标准

仅纳入原始研究，重点关注随机对照试验（RCT）。排除综述、社论、报告和专家意见文章，以及非介入性研究（如横断面研究、队列研究和病例对照研究），因为这些研究类型无法为干预措施的有效性提供充分证据。仅考虑英文文献。研究人群为确诊为HFpEF并接受GSN消融的成年患者（年龄≥18岁），不限种族或性别。

数据提取与综合方法

鉴于研究间的异质性，采用叙述性综合方法。提取的数据包括研究设计、患者特征、手术细节、临床结局（包括肺毛细血管楔压、运动耐量和纽约心脏协会[NYHA]分级）以及不良事件。在综合 reviewed 研究时，重点在于GSN消融治疗HFpEF的疗效、安全性和研究设计特点。对研究结果进行描述性总结，特别关注临床结局、手术安全性和机制见解。

结果

纳入研究概述

本研究基于2021年至2024年间进行的六项临床试验，其中大多数为单臂随机研究。Fudim及其同事的研究贡献了50%的 reviewed 研究，这些研究在设计样本量上有所不同，分别为11、90和110名参与者，前两项研究的随访时间为1、3、6和12个月，第三项有110名参与者的研究随访期为1.3个月。这些研究中的大多数参与者是超重（BMI >30 kg/m²）的老年女性，NYHA心功能II级，并伴有高血压、心房颤动等共存疾病，血流动力学参数包括静息时PCWP≥15 mmHg或运动时>25 mmHg，左心室射血分数（LVEF）>50%。

2022年，一组科学家进行了一项单臂、双中心研究，包含10名参与者，主要为超重（BMI >28 kg/m²）的男性，NYHA III级心力衰竭，伴有高血压、心房颤动等疾病，血流动力学参数包括静息时PCWP≥15 mmHg或运动时≥25 mmHg，LVEF >46%。参与者在1、3和12个月时接受随访。

另一项单臂、双中心研究纳入了10名患者，为超重（BMI >29 kg/m²）的老年人，性别分布均匀，NYHA III级心力衰竭，伴有高血压、心房颤动、糖尿病等疾病，血流动力学参数包括静息时PCWP≥15 mmHg或运动时≥25 mmHg，LVEF >47%。参与者在1、3、6和12个月时接受随访。

2025年，研究人员进行了一项前瞻性、多中心、双盲研究，包含90名参与者，主要为超重女性，NYHA II级和III级心力衰竭，血流动力学特征为静息时PCWP≥15 mmHg或运动时≥30 mmHg，LVEF >55%。参与者在1、3、6和12个月时接受随访。

干预细节

Reviewed 研究采用了两种主要的去神经化方式，从使用射频的微创手术到胸腔镜手术。右侧内脏大神经消融，也称为容量管理的内脏神经消融（SAVM），可以通过血管内途径，使用导管经肋间静脉和奇静脉进行经静脉射频消融。该手术被所有参与者良好耐受。内脏神经切除术也可以通过外科手术进行，即使用多端口视频辅助胸腔镜手术方法消融右侧内脏大神经。该手术在参与者中取得成功，显著效果在术后24小时内即显现。

报告的结果

在Fudim等人进行的研究中，基线评估包括6分钟步行测试、堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）、NYHA功能分级评估、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）实验室（血液）检测以及全面超声心动图检查，这些均在SAVM手术前后进行。基线KCCQ评分从48（IQR：35-52）分别升至1个月和12个月后的65（IQR：58-77）和80（IQR：77-88），p<0.05。6分钟步行距离从基线的292±82米增加到1个月后的341±88米和12个月后的359±75米，p<0.05。NT-proBNP从基线的1,292±1,186 pg/ml降至1个月后的1,202±797 pg/ml（p=0.585）和12个月后的379±165 pg/ml（p=0.039）。所有患者也在第一个月内NYHA分级至少改善了一级，并且这种改善持续了长达12个月。发生了四例与手术相关的不良事件，其中一例是归因于麻醉的急性心动过缓，另一例是归因于手术中使用的造影剂量的急性肾功能衰竭。另外两例是穿刺部位血肿和腹泻。

另一项由Fudim等人进行的涉及SAVM的研究评估了基线和1个月及3个月后的情况，分别有39%（p=0.02）和50%（p<0.01）的患者在SAVM术后1个月和3个月时NYHA分级较基线至少改善了一级。KCCQ评分在1个月时改善了22.1分（p<0.01），在3个月时改善了18.3分（p<0.01）。NT-proBNP中位数在基线时为334 pg/ml，但在1个月和3个月后分别降至262 pg/ml（p<0.05）和291 pg/ml（p<0.05）。6分钟步行距离从基线的283米变为SAVM术后1个月和3个月的276米和342米。峰值运动肺毛细血管楔压（PCWP）从39.5降至SAVM术后1个月的31.9（p=0.01）。左心室收缩功能没有变化，并且没有发生严重不良事件。

Gajewski等人关于GSN消融的研究显示，与基线相比，术后24小时PCWP在20分钟步行测试（基线（28.0±4.3 mmHg）至24小时（19.6±6.9 mmHg）；p=0.0124）和峰值运动（基线（25.6±2.4 mmHg）至24小时（17.4±5.9 mmHg）；p=0.0025）期间显著降低，未报告严重不良事件。

Malek等人关于外科GSN消融的研究显示，在后续随访间隔期，静息中心静脉压较基线降低。平均静息PCWP为16.5 mmHg；然而，观察到显著下降，在1、3和12个月时静息PCWP分别为-4 mmHg、-2.5 mmHg和-5 mmHg。约70%的患者在一个月后报告NYHA功能分级改善了一级，所有患者在三个月内NYHA功能分级至少降低了一级。此外，有两名患者在12个月时NYHA分级降低了两级。总体而言，动脉血压、N末端B型利钠肽原水平、左心室射血分数在GSN消融后没有变化，并且未观察到严重不良事件。

Salah等人（2025年）进行了一项涉及SAVM的研究，比较了治疗组和假手术组。值得注意的是，在1个月时，与基线相比，治疗组的估计应激血容量（eSBV）在所有右心导管检查（RHC）运动阶段均显著下降，平均减少-256±65 ml（p<0.01）。所有RHC组的右心房压和PCWP也有所下降，平均分别为-3.4±0.8 mmHg（P<0.001）和-4.2±0.8 mmHg（P<0.001），报告了不良反应。

Fudim等人进行的一项关于SAVM的研究比较了治疗组和假手术组；然而，该研究未发现两组间PCWP存在差异，并且两组间不良事件的发生率也无差异。

讨论

越来越多的证据表明，内脏大神经（GSN）消融可能为选定的HFpEF患者带来潜在的症状和血流动力学益处。初步研究一致报告了肺毛细血管楔压（PCWP）、功能能力和生活质量的改善。在这些研究中，还注意到GSN消融后通过调节中心血容量，运动相关症状得到缓解，运动耐量提高。

然而，需要进行更严格的试验，因为REBALANCE-HF随机对照试验未能显示一个月后主要终点有任何统计学上的显著改善。这种与早期试验的差异可能归因于患者的异质性、可能的安慰剂效应和试验设计。

值得讨论的是HFpEF患者次要终点的有利趋势以及事后分析结果。这些包括估计应激血容量（eSBV）的减少，以及暗示可能不会立即转化为临床改善但随着时间的推移可能很重要的生理变化。

这些发现凸显了管理HFpEF的核心挑战，进一步强调了该综合征的异质性和复杂性。与射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）相比，HFpEF涵盖了一系列病理生理表型，包括高血压性重构、肥胖相关炎症和变时功能不全。

有合理的理由认为，GSN消融主要对交感神经张力增高和容量重新分布显著的HFpEF患者亚组有益。未来的研究应考虑表型分析和分层策略，以利用超声心动图参数、生物标志物或应激血流动力学来识别可能从GSN消融中获益的应答者。

关于生物学合理性和机制见解，GSN消融的理论基础是有针对性和引人注目的。在HFpEF中，舒张储备显著受损，运动期间的动态充血因交感神经系统过度活跃而加剧，导致内脏静脉储库收缩。通过消融GSN，反射系统被破坏，允许内脏血管松弛，血液从中心循环重新分布，从而在运动期间降低前负荷和肺循环压力。多项研究中NT-proBNP和PCWP的持续降低支持了这一机制模型。

通过GSN调节实现的“减充血交感神经切除术”代表了一种不同于常规疗法（如利尿剂或血管扩张剂）的新方法，后者通常疗效有限和/或具有不良反应。

重要的是，研究还表明GSN消融可以在不损害HFpEF患者收缩功能或需要积极液体清除的情况下带来血流动力学缓解。

一些知识空白仍然存在，包括干预措施的持久性、最佳时机（早期与晚期HFpEF）以及重复或双侧干预是否会产生额外益处——所有这些目前均属未知。

此外，应进行探索消融后神经激素、内皮和炎症通路的研究。消融后左心室射血分数没有显著变化，重申其主要益处在于调节前负荷而非收缩力。这种治疗的长期安全性和有效性尚未完全明确。

尽管目前的发现表明GSN消融可能成为选定的HFpEF患者，特别是那些有运动诱发充血的患者的有用辅助手段，但将其纳入常规临床护理仍然是一个遥远的前景。未来的研究应采用更大规模、长期随访、严格假手术对照和预先设定的应答者分析的多中心试验。先前曾使用利多卡因或布比卡因等麻醉剂进行临时性GSN阻滞，以研究内脏神经在急慢性心力衰竭中的作用。在Splanchnic-HF试验中，短暂的GSN阻滞导致PCWP和全身血管阻力迅速下降，同时心指数增加，HFrEF和HFpEF患者的症状得到缓解。

然而，效果是短暂的，这导致了对更可持续和持久方法的需求。Malek等人在其研究中描述的外科切除右侧GSN，其效果等同于血管内方法，显示出运动PCWP显著降低、NYHA分级改善和KCCQ评分提高。然而，手术的侵入性限制了其可扩展性，包括后果如肋间动脉损伤和胸廓切开术后不适。

相比之下，血管内方法提供了一种侵入性更小、更安全的技术，且具有同等的疗效和更快的恢复期。

与其他介入技术相比，GSN消融具有独特的作用。房间分流装置通过创建心房水平分流来降低左心房压力，但对于右心功能不全的患者存在风险，如右向左分流、装置血栓形成和反常栓塞。压力感受器治疗和肾动脉去神经术在HFpEF中的长期安全性和有效性仍在研究中。此外，与钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂不同，后者具有渗透性和利尿作用，GSN消融直接改变神经血管动力学，从而规避了全身药物治疗的局限性。

鉴于其对内脏容量调节的特异性影响，GSN消融可能最适合作为对有容量敏感性呼吸困难和运动不耐受的症状性HFpEF患者的补充治疗。它可能对肾功能保持稳定、合并症稳定但对大剂量利尿剂耐药或不耐受的患者有益，并且可以作为对药物治疗无效或因右心功能不全不符合分流术条件的患者的辅助手段。其手术性质使其更接近基于设备的干预措施，但其对交感神经调节的关注又使其与众不同，可能为内脏驱动型充血患者创造一个利基市场。需要进行比较试验来探索其与这些替代方案相比的疗效；然而，其独特的机制表明其在个性化HFpEF管理中具有潜在作用。

不同研究设计的结果差异

承认早期观察性研究和后期随机试验结果之间的差异至关重要。最初的研究主要是小型、单臂或开放标签设计，可能引入了选择偏倚和安慰剂效应，从而导致更有利的结果。相比之下，随机和假手术对照试验采用了更严格的方法，纳入了更异质的患者群体，并且随访时间更短。这些因素可能导致观察到的中性结果。也有可能只有特定的HFpEF患者亚组从GSN消融中获益，当在没有按亚组分层的情况下研究更广泛的人群时，这种效应变得不那么明显。我们主张进行更大规模的随机试验，辅以更好的表型分析和更长的随访时间，以澄清这些差异。

GSN消融报告的不良反应和次要影响

尽管早期研究报告GSN消融通常耐受性良好，但已注意到一些不良反应和次要影响。最常报告的事件是短暂性低血压、轻度腹部不适和手术部位疼痛。在血管内方法中，血管通路并发症如血肿或出血虽有记录但罕见。外科技术显示出更高的风险，包括肋间神经刺激、胸膜损伤和胸廓切开术后疼痛。迄今为止，尚未报告显著的长期神经功能缺损；然而，关于持久性和迟发性并发症的数据仍然有限。仔细的患者选择和手术计划对于最小化这些风险至关重要。

指南对GSN消融的立场

当前主要的心力衰竭指南，包括美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）的指南，尚未包含关于GSN消融治疗HFpEF的建议。这主要是因为现有证据来自小型早期研究，且大型随机对照试验仍在进行中。目前，GSN消融被认为是一种研究性疗法，不属于标准临床实践的一部分。随着更可靠的临床数据出现，未来的指南更新可能会涉及这种方法。

未来方向

推进GSN消融作为HFpEF可行疗法需要有针对性的研究和开发。患者选择至关重要，识别可能具有高交感神经张力或显著运动诱发PCWP升高的应答者可以提高疗效。REBALANCE-HF的事后分析显示了表型多样性，部分患者的eSBV减少超过250毫升。生物标志物分析（如NT-proBNP）或影像学研究，如内脏静脉容量，可能会细化纳入标准，例如在有房颤和高血压的病例情景中患者获益更多。程序优化是另一个优先事项。比较外科手术与血管内手术有助于确定理想方法，在疗效和侵入性之间取得平衡。Satera系统的射频消融已证明可行性，但实时血流动力学监测等进步可以进一步提高精确度。长期安全性数据至关重要，鉴于多个组报告了胸部不适或体位性低血压。更大规模的试验应跟踪这些数据2-5年，相当于分流装置研究中的随访时间。

未来的研究还应优先考虑有足够效力（例如，n>200）的多中心随机对照试验，以证明有效性和安全性。汇总当前数据的系统综述可以为试验设计提供信息，解决不良事件模式和随访一致性方面的空白。与SGLT2抑制剂或分流装置进行比较的效果试验将确立GSN消融在治疗层级中的地位，可能将其整合到指南指导的治疗中。例如，假设一名70岁NYHA III级HFpEF女性患者，对利尿剂无反应，如果试验支持其在难治性病例中的相关性，她将从GSN消融中获益。最后，研究GSN去神经支配后的神经激素调节、肠道肽（如GLP-1）释放和自主神经功能的机制研究，可以为了解GSN去神经支配的系统性后果提供有价值的见解，从而将其适应症扩展到HFpEF之外。最终，这些举措将决定GSN消融是从一种实验性技术转变为HFpEF治疗的基石。

结论

内脏大神经（GSN）消融已成为射血分数保留性心力衰竭（HFpEF）患者，特别是那些对常规治疗反应不佳的容量超负荷相关症状患者的一种有前景的治疗选择。本综述强调了GSN消融通过靶向内脏循环来改善临床结局的作用，内脏循环在体力活动期间导致容量超负荷和心脏压力升高。

基于我们标准所纳入的六项研究的分析，外科和微创血管内GSN消融方法均与肺毛细血管楔压（PCWP）降低、纽约心脏协会（NYHA）功能分级改善以及运动耐量增加相关。这些结果被认为是由于内脏静脉容量增加，使得更多血液能够被保留在腹腔内，从而在体力活动期间降低前负荷并减轻心脏和肺血管压力。尽管早期发现令人鼓舞，但应注意几个局限性。大多数研究规模小，随访期相对较短，并且在研究设计、手术技术和患者选择上存在差异。尽管经常报告生活质量和血流动力学参数的改善，但更大规模的对照试验结果好坏参半。进一步的研究对于确定最合适的患者群体、最佳手术方法以及GSN消融的长期安全性至关重要。特别需要大规模、多中心、随机对照试验以及评估其与现有HFpEF药物和介入疗法有效性的比较研究。随着持续的研究和改进，GSN消融可能成为应对这一具有挑战性且日益普遍的疾病的有价值的治疗补充。