Boerhaave综合征合并食管静脉曲张破裂的个体化手术策略与临床启示

《General Thoracic and Cardiovascular Surgery Cases》：Boerhaave syndrome complicated by ruptured esophageal varices: a case report

本刊推荐：针对Boerhaave综合征合并食管静脉曲张破裂这一罕见危重症，研究团队通过急诊手术（右胸切开+T管引流）成功实现感染控制与出血管理。该案例为肝硬化背景下食管自发性破裂的联合治疗提供了新范式，凸显了手术干预在双病理状态协同管理中的关键价值。

　　

在急重症医学领域，Boerhaave综合征（自发性食管全层破裂）与食管静脉曲张破裂是两种独立却均具致命风险的危急病症。前者多由剧烈呕吐引发食管腔内压力骤增导致，后者常见于肝硬化患者因门脉高压形成的薄壁食管静脉丛破裂。尽管两者发病机制各异，但当它们罕见地并存时，临床管理将陷入两难困境——既需控制纵隔感染，又面临门脉高压背景下的止血挑战。这一临床难题在《General Thoracic and Cardiovascular Surgery Cases》最新发表的个案报告中得到突破性呈现。

研究团队报道了一例51岁男性肝硬化（Child-Pugh B级）患者，在非饮酒状态下出现呕血后呕吐，CT显示纵隔气肿、右侧血气胸及食管穿孔。内镜检查证实食管下段撕裂伴活动性静脉曲张出血。这种Boerhaave综合征合并食管静脉曲张破裂的病例组合在国际文献中尚属首例。

关键技术方法包括：采用增强CT进行纵隔气肿与胸腔积液的定位诊断，通过急诊内镜明确食管撕裂位置及出血源（位于2点钟方向），最终选择经右胸第七肋间切开术进行手术干预。术中采用广泛单层缝合结合T管引流技术，并利用胸膜及心包脂肪组织覆盖加固穿孔部位。

病例特征与诊疗过程

患者有长期酗酒史（最高200g乙醇/日）和既往内镜下静脉曲张套扎术（EVL）治疗史。入院时存在呼吸功能不全（氧饱和度95%）和血流动力学不稳定（心率135bpm），动脉血乳酸高达6.1mmol/L。影像学显示食管壁连续性中断伴造影剂外渗，胸腔积血达3升。手术发现35毫米纵向食管裂伤，由于组织脆弱和感染征象，未行单纯缝合而选择T管置入。

治疗策略与手术创新

针对此例双病理状态患者，团队制定了"止血优先、感染控制并重"的治疗原则。当内镜夹闭止血失败后，急诊手术成为唯一选择。术中对穿孔边缘与胸膜进行整合缝合实现止血，并创新性采用T管建立可控性食管皮肤瘘。这种改良术式既避免了直接缝合脆弱组织导致的再破裂风险，又通过引流管周围组织包裹形成了自然修复通道。

术后管理与疗效验证

患者术后17天恢复经口进食，37天在内镜引导下拔除T管。全程未发生吻合口漏或再出血，46天痊愈出院。随访内镜显示T管移除后仅有轻微渗血，缝合线保持完整，证实了手术方案的有效性。

讨论与机制探索

本研究首次提出"静脉曲张相关性食管壁结构脆弱"假说：食管静脉丛的异常扩张及既往EVL治疗可能局部削弱食管壁强度，使其在呕吐压力冲击下更易破裂。病例中穿孔位置与既往套扎点重合（2点钟方位）为此假说提供解剖学支持。相较于单纯Boerhaave综合征<10%的死亡率，本病例在延迟治疗背景下仍实现痊愈，证明T管引流术在感染污染严重病例中的独特优势。

临床启示与预防策略

该案例提示肝硬化伴静脉曲张患者应严格控酒，因酒精引发的呕吐可能成为食管破裂的"第二重打击"。对于此类特殊人群发生的呕吐后胸痛，应高度警惕Boerhaave综合征可能，建议早期增强CT排查。手术方案需个体化平衡止血与感染控制需求，T管引流可作为组织条件差患者的优选策略。

结论表明，Boerhaave综合征合并食管静脉曲张破裂虽属罕见，但通过及时手术干预（特别是T管引流技术）可实现双重病理状态的有效控制。该案例为类似复杂情况的处理建立了新范式，同时警示临床医生关注静脉曲张患者食管壁的结构脆弱性问题，对预防和早期诊断具有重要指导意义。