新泽西州监禁人群阿片类药物过量预防策略的配置效率分析：基于MOUD与纳洛酮的成本效益模型

《Harm Reduction Journal》：Allocative efficiency of opioid overdose prevention strategies for people incarcerated in New Jersey

本研究针对监禁期间患有阿片类药物使用障碍(OUD)的人群在释放后过量死亡(ODD)风险极高的问题，通过构建概率状态转换模型，评估了最大化监禁期间MOUD(MOUD-INC)、社区MOUD(MOUD-COM)及社区纳洛酮(NLX)分发的干预策略。结果表明，联合最大化MOUD-COM与NLX可在5年内减少40%的ODD，增量成本效果比(ICER)为$25,000/QALY，具有显著成本效益；若考虑社会成本，所有干预联合实施可节约成本。该研究为司法系统优化资源配置以应对阿片类药物危机提供了关键证据。

　　

在美国，阿片类药物危机已导致数十万人死亡，而曾被监禁的人群受到的影响尤为严重。他们的阿片类药物使用障碍(OUD)患病率是普通人群的十倍，并且占所有阿片类药物过量死亡(ODD)的相当大比例。从监狱或拘留所释放后的几周内，由于耐受性降低和独自使用药物的可能性增加，过量死亡的风险达到峰值。尽管新泽西州(NJ)在遏制过量死亡率方面取得了一些进展，但如何为这个高风险群体最有效地分配有限的预防资源，仍然是一个亟待解决的重大公共卫生问题。

为了回答这个问题，研究人员在《Harm Reduction Journal》上发表了他们的研究。他们与纽约大学格罗斯曼医学院和新泽西州惩教署(NJDOC)合作，进行了一项配置效率分析，旨在确定哪些过量预防策略能够以最小的成本获得最大的健康效益。研究团队创建了一个复杂的概率状态转换模型，模拟了新泽西州惩教系统中2592名患有OUD的被监禁人员的虚拟队列。这个模型追踪了每个人在监禁、社区以及不同OUD状态（如接受药物治疗（MOUD）、未治疗但处于缓解期、未治疗且使用阿片类药物）之间的转换，并模拟了过量事件及其结果。研究比较了三种干预策略在最大化实施下的效果：监禁期间提供MOUD(MOUD-INC)、社区提供MOUD(MOUD-COM)以及社区分发纳洛酮(NLX)。评估的指标包括五年内预防的ODD数量、获得的生命年(LYs)和质量调整生命年(QALYs)，以及从医疗保健视角和有限社会视角（纳入犯罪和生产力损失成本）计算的增量成本效果比(ICER)。

研究采用的关键技术方法主要包括基于微观模拟的状态转换模型构建，该模型整合了从文献回顾、新泽西州惩教署内部数据及专家意见获取的参数，模拟了被监禁OUD患者在不同环境和用药状态间的动态变化及健康结局；成本效益分析，采用2021年美元价值，以≤$100,000/QALY为成本效益阈值，并进行了单因素和概率敏感性分析以检验结果的稳健性；模型校准，将模型输出的ODD与2012-2020年美国国家生命统计系统的实际数据进行比较，以确保模型的预测准确性。

结果

基准情景下的健康负担

在现状（即当前干预水平）下，模拟队列在未来五年内将发生141例ODD。平均每人将获得17.0个折现后的生命年(LYs)和13.3个折现后的质量调整生命年(QALYs)。这表明该人群面临着巨大的过早死亡和生活质量损失负担。

单个干预策略的效果与成本效益

与现状相比，单独最大化每种干预措施均能有效减少ODD并提升健康收益，且具有成本效益。

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  最大化监禁期间MOUD(MOUD-INC)：可预防14例五年期ODD（减少10%），平均每人增加0.2个LYs和0.3个QALYs，ICER为$34,000/QALY，低于成本效益阈值。
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  最大化社区MOUD(MOUD-COM)：效果最为显著，可预防40例五年期ODD（减少28%），平均每人增加0.9个LYs和1.1个QALYs，ICER为$25,000/QALY，成本效益优势明显。
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  最大化社区纳洛酮(NLX)：可预防24例五年期ODD（减少17%），平均每人增加0.3个LYs和0.2个QALYs，ICER为$17,000/QALY，是成本效益最佳的单一干预措施。

联合干预策略的比较与效率边界

通过比较所有干预措施的组合，研究人员确定了“效率边界”，即能以最佳成本效益比提供最大增量效益的策略组合。

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  联合最大化社区MOUD和纳洛酮(MOUD-COM + NLX) 是满足成本效益标准的最优策略。与现状相比，它能预防56例ODD（减少40%），平均每人增加1.2个LYs和1.3个QALYs，ICER为$25,000/QALY。
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  虽然联合最大化所有三种干预措施能带来最大的健康收益（减少42%的死亡），但其增量成本较高，在医疗保健视角下ICER(155,000/QALY)超过了阈值。然而，在敏感性分析中，当采用有限社会视角（考虑犯罪和生产力损失成本）时，所有最大化干预策略都变成了“成本节约”型，即不仅能挽救生命，还能为社会节省大量资金，其中最大化所有三种干预措施预计每人终身可节省300,000。

敏感性分析的稳健性

单因素敏感性分析显示，对PWID的过量率估计不确定性对结果影响最大，但总体结论稳健。概率敏感性分析表明，在广泛的支付意愿阈值下，最大化MOUD-COM和NLX的策略具有很高的成本效益概率。即使采用更现实的“饱和”覆盖假设（即考虑到并非所有人都愿意或能够接受干预），同时最大化所有三种干预措施仍然具有成本效益。

研究的结论明确指出，对于新泽西州被监禁的OUD人群，优先扩大社区中的MOUD和纳洛酮覆盖范围，同时维持监禁期间的MOUD服务，是减少过量死亡最具配置效率的策略，能够在五年内将ODD降低40%，这一降幅与美国国家卫生研究院设定的目标一致。讨论部分强调，尽管最大化监禁期间MOUD的单独增量效益在新泽西州（因其已在此方面取得进展）相对有限，但确保治疗在监禁与社区之间的连续性至关重要。该研究的一个关键启示是，打破司法系统与社区公共卫生服务之间的资金和行政壁垒，对于实现干预效果最大化具有重要意义。此外，研究也指出，仅靠现有干预措施可能不足以完全解决这一复杂问题，未来仍需开发针对芬太尼、加强社会支持等新的策略。本研究的局限性包括模型未模拟监禁期间的阿片类药物使用、对个体治疗偏好和现实世界覆盖障碍的简化处理等，但结果有力地表明，投资于基于证据的OUD治疗和减害措施，对于应对这一高风险人群的过量危机，不仅有效，而且从长远看具有经济价值。这项研究为政策制定者优化资源分配，以更高效、更公平的方式应对阿片类药物危机提供了强有力的科学依据。