低剂量氨甲环酸在心脏手术中的有效性与安全性：一项回顾性前后对照研究

《BMC Anesthesiology》：Effectiveness and safety of low-dose intraoperative tranexamic acid in cardiac surgery: a retrospective before-and-after study

本研究针对心脏手术患者术后出血管理难题，探讨了低剂量氨甲环酸(TXA)的临床应用价值。研究人员通过回顾性前后对照设计，纳入4,425例体外循环(CPB)心脏手术患者，发现5 mg/kg负荷剂量联合5 mg/kg/h维持输注的TXA方案可使术后12小时引流量从480 mL显著降至400 mL(P<0.001)，且不增加血栓性并发症(OR=1.18, 95%CI 0.64-2.18)或癫痫发作风险(OR=1.28, 95%CI 0.56-2.91)。该研究为心脏手术中TXA的低剂量应用提供了重要循证依据。

　　

在心脏外科领域，术后出血始终是困扰临床医生的重大挑战。尽管手术技术和围术期管理不断进步，但如何有效控制出血、减少输血需求，仍是优化患者预后的关键环节。抗纤溶药物作为最有前景的 pharmacological 干预措施，经历了从抑肽酶"退市风波"到氨甲环酸(TXA)成为主流的演变过程。然而，关于TXA在心脏手术中的最佳剂量策略始终存在争议——如何平衡止血效果与癫痫发作、血栓形成等潜在风险，成为临床实践中的核心难题。

《BMC Anesthesiology》最新发表的研究为此提供了重要证据。韩国首尔国立大学医院麻醉与疼痛医学系Chung等学者开展了一项大规模回顾性前后对照研究，探讨低剂量TXA方案在心脏手术中的安全性与有效性。该研究连续纳入2011-2024年间4,425例接受体外循环(CPB)心脏和/或胸主动脉手术的成年患者，以2017年12月实施常规低剂量TXA方案为分界点，分为TXA前组(2,131例)和TXA后组(2,294例)。

研究采用标准化低剂量TXA方案：麻醉诱导时静脉注射5 mg/kg负荷剂量（从500 mg安瓿中抽取），剩余剂量加入CPB预充液，术中持续输注5 mg/kg/h。主要结局指标为术后12小时胸腔引流量，安全性结局包括血栓性并发症和术后癫痫。研究人员采用中断时间序列分析(interrupted time series analysis)和稳定逆概率加权(stabilized inverse probability of treatment weighting)等先进统计方法控制混杂偏倚。

关键实验技术包括：基于电子病历的回顾性队列构建、稳定逆概率加权(IPTW)平衡混杂因素、中断时间序列分析评估干预效果、旋转血栓弹力测定法(ROTEM)监测纤溶状态。研究队列来自首尔国立大学医院单中心2011-2024年连续病例。

主要疗效结果

术后12小时胸腔引流量的中位数（四分位距）在TXA前组为480 mL(270-860 mL)，TXA后组显著降低至400 mL(230-710 mL)。中断时间序列分析显示，TXA实施后对数转换的月平均引流量截距显著下降(β₂=-0.285; 95%CI -0.392至-0.178; P<0.001)，表明TXA方案可立即降低术后出血量。

24小时和48小时引流量分析呈现相似趋势。输血需求分析显示，TXA实施后患者住院期间红细胞输注量显著减少(β₂=-0.79; 95%CI -1.55至-0.02; P=0.044)。ROTEM参数中，最大 lysis(ML)>15%的患者比例在TXA后组(1.1%)显著低于TXA前组(6.3%)，提示TXA有效抑制了纤溶亢进。

安全性结果

血栓性并发症分析显示，TXA实施后肠缺血(β₂=0.54; 95%CI -1.79至2.87)、肺栓塞/深静脉血栓(β₂=1.03; 95%CI -0.89至2.95)、缺血性卒中(β₂=-0.33; 95%CI -1.08至0.42)风险均无显著增加。术后癫痫发生率两组相似(2.3% vs 2.4%)，中断时间序列分析未发现显著风险增加(β₂=0.25; 95%CI -0.57至1.07)。尽管加权logistic回归显示再手术出血风险有统计学意义增加(OR=1.7, 95%CI 1.2-2.3)，但研究者认为中断时间序列分析(β₂=0.17; 95%CI -0.45至0.78)更具可靠性，可能反映临床实践向更积极处理出血的转变。

敏感性与机制分析

限制在TXA实施前后各一年的敏感分析进一步证实了主要结果的稳健性。ROTEM数据为TXA的止血机制提供了实验室证据，ML参数改善支持其通过抑制纤溶发挥作用的药理机制。

本研究通过大样本真实世界数据证实，低剂量TXA方案(5 mg/kg负荷+5 mg/kg/h维持)在心脏手术中能显著减少术后出血和输血需求，且不增加血栓性并发症和癫痫风险。这一发现特别重要，因为当前指南虽推荐TXA使用，但未明确最佳剂量方案。研究采用的剂量策略——较OPTIMAL试验低剂量组更低的负荷剂量(5 mg/kg vs 10 mg/kg)配合更高的维持剂量(5 mg/kg/h vs 2 mg/kg/h)——代表了独特的剂量探索，为临床实践提供了新思路。

值得注意的是，该研究在证实TXA止血效果的同时，通过中断时间序列这一准实验设计增强了因果推断力度。虽然再手术出血风险需谨慎解读，但整体安全性数据与CRASH-2、WOMAN等里程碑试验一致，支持TXA在合适剂量下的安全性。研究者强调，未来仍需更多研究确定疗效与安全性的最佳平衡点，特别是针对off-pump等特殊亚组。

这项研究为心脏手术围术期血液管理提供了重要循证依据，表明即使低剂量TXA也能带来临床获益，为优化抗纤溶药物应用策略、推进个体化治疗奠定了坚实基础。