特利加压素在肾移植术中纠正难治性低血压的病例报告及肾脏保护潜力分析

《BMC Anesthesiology》：The use of terlipressin to treat refractory hypotension during allograft kidney transplantation: a report of 4 cases and literature review

本研究针对肾移植术中低血压增加移植肾功能延迟恢复(DGF)风险的问题，开展了特利加压素用于维持术中血压的病例研究。4例难治性低血压患者使用特利加压素后血流动力学迅速稳定，术后早期eGFR显著改善，血清钾恢复正常，一年随访显示移植肾功能良好。研究表明特利加压素可能是肾移植术中安全有效的血管活性药物选择。

　　

在终末期肾病(ESRD)的治疗中，肾移植无疑为患者提供了摆脱透析、长期生存的最佳机会。然而，这台复杂手术中的一个常见并发症——术中低血压，特别是血管吻合后再灌注阶段出现的血压下降，却可能严重影响移植肾的早期功能恢复。移植肾功能延迟恢复(DGF)，定义为术后一周内需要透析的严重并发症，不仅增加患者短期痛苦，更与急性排斥反应风险增加、长期移植肾存活率降低密切相关。因此，如何维持术中血压稳定，成为麻醉医生和移植外科医生共同关注的焦点。

目前，临床上常用多巴胺、去甲肾上腺素等儿茶酚胺类血管活性药物来对抗术中低血压。但争议始终存在：这些药物本身是否会对新移植的肾脏产生不利影响？一些研究表明，儿茶酚胺药物的使用与DGF风险增加、术后心律失常发生率升高相关。这促使研究人员将目光投向非儿茶酚胺类药物，特别是特利加压素这类血管加压素类似物。特利加压素在肝肾综合征和脓毒症患者中已显示出稳定血流动力学、增加肾血流的潜力，还能有效纠正因使用肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASi)导致的难治性低血压。那么，它能否在肾移植这一特殊场景中发挥同样重要的作用呢？

发表在《BMC Anesthesiology》上的这项病例报告，通过4例患者的详细治疗过程，初步探讨了特利加压素在肾移植术中应用的有效性和安全性。研究团队来自首都医科大学附属北京友谊医院，他们回顾性分析了2022年6月至2023年4月期间接受同种异体肾移植的4例ESRD患者。这些患者在术中出现了对常规治疗（液体复苏和多巴胺）无反应的难治性低血压，随后使用特利加压素进行处理。

研究采用标准化的麻醉和手术方案，通过动脉导管连续监测血压，中心静脉导管用于输液和血管活性药物输注。当患者平均动脉压(MAP)持续低于目标值（通常设定为再灌注期间超过100mmHg）且对常规治疗反应不佳时，医生将1mg特利加压素稀释后缓慢静脉推注。

病例特征与治疗反应

4例患者包括3例女性和1例男性，年龄在33至53岁之间，原发病均为肾小球肾炎相关的ESRD。值得注意的是，其中2例患者长期服用RASi类降压药物，这可能与他们术中出现难治性低血压有关。

当患者MAP持续下降至90-100mmHg以下，且对液体复苏和增加多巴胺输注速率（最高至10μg/kg/min）反应不佳时，研究人员给予了特利加压素干预。结果显示，4例患者均在用药后10-20分钟内出现MAP的稳步上升，并能够维持在100mmHg以上的目标水平直至手术结束。

更为重要的是，在使用特利加压素后，所有患者对多巴胺等其他血管活性药物的需求显著减少，甚至完全停用。病例1和病例4在特利加压素起效后完全停止了多巴胺输注；病例2未再需要额外推注去甲肾上腺素；病例3的多巴胺输注速率从10μg/kg/min降至1μg/kg/min。同时，病例3和病例4观察到心率从用药前的增快状态回归基线水平，提示特利加压素可能具有更稳定的心血管 profile。

术后肾功能恢复情况

术后一周内的监测指标显示，所有患者均未发生DGF，移植肾功能恢复良好。通过慢性肾脏病流行病学合作研究(CKD-EPI)公式计算的估算肾小球滤过率(eGFR)从基线时的极低水平（病例1：3.5ml/min/1.73m2；病例2：4.15ml/min/1.73m2；病例3：3.87ml/min/1.73m2）显著改善，在术后第7天均恢复至30ml/min/1.73m2以上。

血清钾浓度在术后一周内呈现稳步下降趋势，从基线时较高水平（病例2：5.5mmol/L；病例3：5.51mmol/L）恢复正常范围，避免了高钾血症这一肾移植术后常见并发症。

所有患者术后尿量充足，第一周平均每日尿量在3145.7至4242.9毫升之间。一年随访结果显示，移植肾存活良好，无需再次进行肾脏替代治疗，尽管个别患者出现了短暂性肾功能异常或病毒感染等并发症，但均通过调整抗排斥药物或针对性治疗得以恢复。

讨论与意义

肾移植术后DGF的发生与术中低血压密切相关。去神经状态的移植肾其血流自动调节功能受损，使得肾血流灌注高度依赖于系统血压。研究表明，再灌注期间MAP低于75mmHg是DGF的独立危险因素，甚至MAP低于75mmHg持续5分钟就可能导致移植肾功能恶化。因此，确定合适的术中血压目标和选择最优的血管活性药物至关重要。

与常用的儿茶酚胺类药物相比，特利加压素具有独特优势。多巴胺的所谓"肾脏保护剂量"在临床实践中的效果存在争议，个体差异导致其肾上腺素能受体激动效应难以预测，甚至可能增加肾动脉阻力指数。去甲肾上腺素虽然能有效提升血压，但其通过收缩肾小球入球小动脉可能加剧肾髓质缺血缺氧，在脓毒症模型中已被证实可能加重急性肾损伤(AKI)。

特利加压素作为长效血管加压素类似物，半衰期长达4-6小时，主要作用于内脏循环的V1a受体，可能通过收缩内脏血管、重新分配血流至肾脏而增加肾血流。其对V2受体的轻微激动作用还可能扩张肾脏弓状血管，增加肾实质血流灌注。这些机制支持了其在肝肾综合征和肝移植中的肾脏保护作用。此外，特利加压素能通过作用于血管加压素-体液加压系统，有效纠正因RASi导致的血管收缩反应减弱，这解释了本研究中2例服用RASi的患者对特利加压素的良好反应。

本病例系列首次报道了特利加压素在肾移植术中应用的良好效果：快速稳定血流动力学，减少其他血管活性药物需求，术后早期肾功能恢复理想，一年随访结果令人鼓舞。尽管样本量较小且缺乏对照，但这些初步发现为特利加压素在肾移植领域的应用提供了有价值的概念验证。

结论

特利加压素可有效纠正肾移植术中对常规治疗无反应的难治性低血压，维持再灌注期及术中血压稳定，减少儿茶酚胺类药物需求，并与良好的术后早期肾功能恢复和一年移植肾存活相关。这些发现支持了特利加压素作为肾移植术中一种有效且可能具有肾脏保护作用的血管活性药物的潜力，为后续设计严格的随机对照试验奠定了重要基础。