糖皮质激素联合内镜胆道引流治疗IgG4相关胰胆管疾病的疗效与复发因素分析

《BMC Gastroenterology》：Does adjunctive endoscopic biliary drainage improve outcomes beyond glucocorticoids alone in IgG4-related pancreatobiliary disease?

本研究针对IgG4相关胰胆管疾病治疗中糖皮质激素(GCs)单药疗法高复发率的问题，通过比较GCs单药与GCs联合内镜胆道引流(EBD)的治疗方案，发现联合疗法在免疫学缓解、并发症发生率和复发率方面未见显著优势，但证实基线IgG4水平是疾病复发的独立危险因素，为临床个体化治疗提供了重要依据。

　　

在消化系统疾病领域，免疫球蛋白G4相关疾病(IgG4-RD)作为一种新兴的免疫介导的慢性炎症性疾病，近年来备受关注。其中，IgG4相关胰胆管疾病作为最常见的受累类型，其典型表现为梗阻性黄疸，临床诊治面临巨大挑战。尽管糖皮质激素(GCs)被国际共识指南推荐为标准诱导治疗方案，但临床实践中发现，单用GCs治疗存在高达20%-40%的复发率，且部分患者对GCs反应不佳或耐受性差。更棘手的是，当患者出现胆道梗阻时，是否需要联合内镜胆道引流(EBD)干预一直存在争议，因为EBD虽然能快速解除梗阻，但其操作本身可能带来胆管炎、胰腺炎等并发症风险。

针对这一临床难题，张自立等人发表在《BMC Gastroenterology》的研究开展了首项比较GCs单药与GCs+EBD联合疗法疗效的回顾性研究。该研究纳入了55例初治的IgG4相关胰胆管疾病伴高胆红素血症患者，分为GCs组(32例)和GCs+EBD组(23例)，在1、3、6、12个月时系统评估了治疗反应、并发症发生率和复发情况。

研究团队采用的主要技术方法包括：回顾性收集2010年1月至2024年1月在北京友谊医院确诊的患者数据；根据日本临床诊断标准结合临床表现、影像学、实验室检查和病理学结果确诊；GCs治疗采用标准诱导(0.6mg/kg/天)后阶梯减量方案；EBD通过ERCP放置塑料胆道支架实现；主要终点为治疗后1年内的疾病复发（包括临床复发、血清学复发和混合复发）；采用逻辑回归分析复发危险因素。

治疗反应比较结果

通过对比两组患者治疗前后总胆红素(TBIL)、IgG4水平和胆总管直径的变化，研究人员发现：两种治疗方案在1年内均能显著降低TBIL和IgG4水平。特别值得注意的是，在治疗12个月时，GCs+EBD组的TBIL改善幅度显著大于GCs组(152.38μmol/L vs. 38.18μmol/L，P≤0.01)，表明联合治疗在长期胆红素控制方面可能更具优势。胆总管直径在治疗后6个月和12个月均较基线显著减小，但两组间无统计学差异。

安全性结果

EBD相关并发症发生率为17.39%(4/23)，包括3例发热(13.04%)和1例高淀粉酶血症(4.35%)，未出现出血、穿孔等严重并发症。两组均未观察到GCs相关的严重不良反应。

复发结果分析

治疗后1年内，总复发率为61.82%(34/55)。虽然GCs+EBD组在各个时间点（1、3、6、12个月）的累积复发率均呈现低于GCs组的趋势，但差异未达到统计学意义(P值分别为0.36、0.96、0.78和0.28)。

复发危险因素分析

通过单因素和多因素逻辑回归分析，研究发现基线IgG4水平是IgG4相关胰胆管疾病复发的独立危险因素(OR=1.141，95%CI：1.025-1.270；P=0.02)。这意味着基线IgG4水平每升高1g/L，复发风险增加14.1%。

讨论部分指出，虽然GCs+EBD联合疗法在免疫学缓解和复发控制方面未显示出显著优势，但EBD在快速解除胆道梗阻、改善胆汁引流方面具有独特价值。特别是对于胆红素水平显著升高的患者，EBD可能通过优化全身炎症状态和肝功能，间接影响疾病进程。研究还强调了基线IgG4水平在预测复发中的重要性，这与既往研究结果一致。

该研究的创新点在于首次系统比较了两种治疗策略在IgG4相关胰胆管疾病中的效果，并明确了基线IgG4水平的预后价值。然而，作为单中心回顾性研究，样本量相对较小可能影响结果的稳定性，且无法完全避免选择偏倚。作者建议未来开展多中心、大样本随机对照试验，进一步验证EBD在个体化治疗中的价值。

总之，这项研究为IgG4相关胰胆管疾病的临床决策提供了重要证据：虽然GCs+EBD联合疗法未在主要终点上显著优于GCs单药治疗，但EBD在缓解胆道梗阻方面的作用不容忽视。更重要的是，基线IgG4水平可作为预测复发的重要生物标志物，有助于识别高危患者并指导治疗策略的制定。这些发现对改善IgG4相关胰胆管疾病的长期管理具有重要临床意义。