糖尿病合并眼穿透伤后罕见混合微生物性全眼球炎一例：病原学诊断与多模式治疗的成功管理

《BMC Infectious Diseases》：A case of panophthalmitis with orbital infection of polymicrobial origin

本刊推荐：本文报道一例60岁糖尿病男性患者因眼穿透伤继发Rhizopus arrhizus、Pseudomonas aeruginosa和Enterococcus faecalis三重混合感染导致的全眼球炎。研究团队通过早期靶向测序鉴定病原体，采用脂质体两性霉素B(L-AmB)联合哌拉西林-他唑巴坦的多模式治疗方案，结合积极血糖控制与手术清创，成功实现感染控制。该案例为免疫缺陷宿主合并罕见多重感染的治疗提供了重要临床参考。

　　

当锯木屑穿透眼球，一场微小的"生态入侵"在眼内悄然上演。对于一位患有糖尿病的60岁男性患者来说，这场意外不仅导致视力急剧丧失，更引发了由三种不同微生物"联军"共同发起的致命攻击——包括一种通常存在于霉变食物和土壤中的致命真菌。这种罕见的混合感染案例，近期在《BMC Infectious Diseases》杂志上得到了详细报道，为临床处理类似复杂感染提供了重要洞见。

穿透性眼外伤后发生的感染性眼内炎是一种急性致盲性眼病，预后通常较差。据统计，此类感染的发生率在4%至16%之间，其中细菌感染占主导地位(80%-90%)，而由毛霉目真菌引起的感染相对罕见，但却是急性暴发性的机会性真菌病，尤其对合并糖尿病的患者具有极高死亡率。毛霉病的死亡率根据基础疾病和感染部位不同，通常在40%至80%之间波动，其中播散性毛霉病死亡率高达63.9%，鼻-眶-脑毛霉病死亡率为54.4%。

本文报道的病例特殊之处在于，患者眼中同时检出了三种病原体：Rhizopus arrhizus(一种毛霉目真菌)、Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌)和Enterococcus faecalis(粪肠球菌)。据研究者所知，这是首例报道由这三种微生物共同引起的创伤性眼内炎病例，凸显了该病例的极端罕见性。

关键技术方法

研究团队采用多模式诊断策略：通过计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)评估眼眶结构破坏程度；术中组织标本进行革兰染色、真菌培养和靶向DNA测序进行病原体鉴定；采用临床和实验室标准协会(CLSI)指南的微量肉汤稀释法进行药物敏感性试验；治疗方案基于药敏结果制定，包括脂质体两性霉素B(L-AmB)和哌拉西林-他唑巴坦的联合抗感染治疗，结合积极血糖管理和分期手术干预。

病例展示

临床特征与初步评估

患者因右眼疼痛和进行性视力丧失5天入院，10天前使用电锯锯木时被碎屑击伤右眼。检查发现右眼 temporal侧球结膜有裂伤，伴巩膜溶解、坏死，以及角膜和眼内结构缺失。患者有5年糖尿病史，入院时血糖控制差，糖化血红蛋白达11.7%，随机血糖16.5 mmol/L，炎症指标显著升高。

影像学检查显示右眼球及其附属结构广泛破坏，伴眶内侧壁部分骨吸收。入院当天即行右眼感染组织清创引流术，切除残余巩膜结构。

微生物学发现

术中组织标本革兰染色显示宽大分隔真菌菌丝、革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌。真菌培养发现灰白色棉絮样Rhizopus菌落，具有细长孢子囊梗和假根结构，经靶向DNA测序确认为Rhizopus arrhizus。

同时，细菌培养分离出两种致病菌：经质谱鉴定为Pseudomonas aeruginosa和Enterococcus faecalis。药敏试验显示Rhizopus arrhizus对两性霉素B的最低抑菌浓度(MIC)为0.25μg/mL，而对棘白菌素类和唑类药物(除伊萨伏康唑外)普遍耐药。

治疗过程与效果

基于药敏结果，抗感染方案调整为静脉注射L-AmB(维持剂量40 mg/天)联合哌拉西林-他唑巴坦(4.5 g，每8小时一次)。血糖管理采用门冬胰岛素和甘精胰岛素皮下注射，联合口服二甲双胍。入院第10天行第二次手术，系统性清除眶内容物包括眶脂肪、眼外肌、残余巩膜和视神经眶内段，并行眶隔修复、筋膜组织瓣重建等。

治疗后患者右眼睑和结膜水肿逐渐消退，恶臭分泌物显著减少。入院第15天和21天引流液涂片培养均为阴性。第28天出院时恢复良好，出院后40天随访MRI显示眼部感染病灶基本吸收，空腹血糖6.34 mmol/L，糖化血红蛋白6.3%。

讨论与结论

毛霉目真菌在免疫功能正常患者中罕见感染，其中最常报道的是Rhizopus arrhizus。本例患者具有眼外伤史和糖尿病基础，且血糖控制差，这些因素共同增加了感染风险。毛霉病常因培养阳性率低(仅33%)而误诊，直接涂片观察无隔菌丝对诊断至关重要。

欧洲医学真菌学联盟(ECMM)和真菌病研究组(MSG)的国际指南强烈推荐L-AmB作为侵袭性毛霉病的首选一线药物，早期治疗(6天内)可显著提高生存率。除全身抗真菌治疗外，早期手术清创、严格血糖控制可显著改善毛霉病患者预后。

本研究成功管理的关键在于三个因素：快速血糖控制、早期精确病原鉴定(包括药敏试验)和及时手术干预。多学科联合治疗方案有效预防了颅内感染和败血症等危及生命的并发症。该案例为免疫缺陷宿主合并罕见多重感染的治疗提供了重要范例，强调了多模式诊疗策略在复杂感染中的核心价值。