医院与社区药师协作改善卒中患者出院后用药连续性的干预研究

《BMC Neurology》：Effects of hospital pharmacist–community pharmacist collaboration on solving pharmacotherapy problems in stroke patients with post-discharge transitions: non-randomized comparative study

本研究针对卒中患者出院后转诊过程中存在的用药不连续问题，创新性地建立了医院药师与社区药师之间的双向信息共享协作模式。通过为期12周的在线工具支持下的结构化沟通，显著解决了用药差异（干预组解决12处差异 vs 对照组无变化，p=0.0051），并使社区药师处方干预率提升至100%（对照组23.1%，p=0.0003）。证实该协作模式可有效保障卒中二级预防药物的连续性，为建立标准化药学服务过渡方案提供了重要依据。

　　

卒中作为全球第二大死因，在日本位列第四，给社会带来了沉重的经济负担。更令人担忧的是，卒中具有高复发率，且复发后预后更差，因此，在患者从急性期治疗过渡到社区或门诊长期管理的“护理过渡期”内，无缝、持续地进行适当的长期药物二级预防至关重要。在日本，医院药师开始向社区药师提供“出院用药摘要”，以促进信息传递。然而，以往关于这些摘要的研究主要集中于医院向社区的单向信息共享，其对于解决卒中患者出院后药物相关问题（DRPs）和保障用药连续性的实际效果，尤其是在结构化、双向的药师协作模式下的效果，在日本尚属未知。

此前的研究已经揭示，患者出院时的处方与后续在其他医疗机构获得门诊处方之间存在差异，这构成了用药安全的潜在风险。为了应对这一挑战，研究人员开展了一项非随机对照研究，旨在评估医院药师与社区药师之间结构化的双向协作，是否能改善卒中患者出院后的药物治疗问题识别、解决以及护理连续性。这项研究发表在《BMC Neurology》期刊上。

为了探究双向协作的效果，研究团队由Fukuda Yuko等人领导，在日本公立医院法人（JCHO）星丘医疗中心进行了一项非随机对照研究。研究将因脑梗死或短暂性脑缺血发作（TIA）住院治疗后转至其他机构门诊治疗的患者分为两组。对照组（n=40）仅接受常规的出院用药摘要传真服务。干预组（n=50）则在摘要基础上，通过一个安全的在线消息平台（MedicalCareStation），在出院后约12周内进行医院药师与社区药师之间的双向信息共享。这包括出院前的在线会议（约15分钟）以及出院后基于平台的信息反馈与跟进。研究的主要终点是解决的用药差异数量（指在所有患者中识别并成功处理的单个药物数量之和），次要终点是社区药师的处方干预百分比。

研究结果显示，双向协作干预取得了显著成效。在用药差异解决方面，干预前，干预组和对照组分别识别出16和13个药物存在差异。经过药师的干预后，干预组的差异药物数量减少至4个，成功解决了12个差异；而对照组的差异数量保持不变，仍为13个。解决的差异比例（主要终点）在干预组为4/16（25%），对照组为13/13（100%），差异具有统计学意义（p=0.0051）。特别是在“可能增加卒中复发风险的差异”（即停用卒中管理专家推荐的药物）这一类别中，干预组从9个药物减少到2个，解决了7个差异（p=0.0154）。此外，关键二级预防药物的连续性率在干预组也更高，例如抗血栓药物的连续性率为96%（对照组90%），他汀类药物为97%（对照组87%）。

在药师干预行为方面，干预组社区药师对存在的16个差异药物全部进行了干预尝试（干预次数为17次，因对同一药物进行多次干预，故百分比超过100%），而对照组仅对13个差异药物中的3个进行了干预（23.1%），两组差异极显著（p=0.0003）。干预组中，由社区药师直接实施的干预（流程A）和基于反馈由双方协作实施的干预（流程B）都取得了成功。针对医生的干预建议，接受率达到了75%（12/16），而对照组为0。除了解决处方差异，药师协作还促进了针对患者服药依从性（如确认剩余药品、使用单剂量药盒、电话随访）和危险因素控制（如血压监测）的额外药学服务活动。

本研究主要采用了非随机对照研究设计、基于在线安全消息平台的结构化双向药师协作干预、用药差异的界定与评估（由熟悉患者情况的医院药师和卒中专家根据预设的四种差异类型进行）、以及Fisher精确检验等关键技术方法。研究人群来源于JCHO星丘医疗中心急性期卒中病房出院并转至其他机构门诊的患者。

结果

患者特征

参与研究的患者背景在干预组和对照组之间基本相似，两组在年龄、性别、卒中类型（脑梗死/TIA）、认知功能评分等方面均具有可比性，表明两组具有良好的基线一致性，降低了比较结果的偏倚。

出院时与出院后门诊处方差异

对比分析显示，在药师干预前，干预组和对照组分别存在16和13个药物差异。干预后，干预组的差异数量显著减少至4个，而对照组无变化。这表明双向信息共享协作模式能有效识别并解决用药不一致问题。

社区药师对差异的处方干预

干预组社区药师对所有识别出的差异药物均采取了干预行动，干预方式包括处方问询、追踪报告以及其他方式（如联系患者家属、监测化验数据等），干预尝试次数达17次。而对照组干预率极低。这凸显了结构化协作对激发社区药师主动性的积极作用。

干预组中药师的干预情况

药师的干预过程可分为两类：一是社区药师基于出院时共享信息直接实施的干预；二是社区药师反馈信息后，双方协作实施的干预。具体案例表明，干预内容涉及抗血小板药、他汀类、降压药、降糖药等多种药物，干预建议多基于患者在院的治疗背景和风险评估，体现了药师的专业价值。

研究期间药师开展的活动

除了解决处方差异，药师协作还延伸至对患者服药依从性和卒中危险因素（如血压）的长期管理。社区药师根据医院药师提供的患者信息，采取了多种措施支持患者，体现了药学服务的全面性。

讨论与结论表明，这是日本首项前瞻性评估医院与社区药师结构化双向在线协作对卒中患者处方连续性影响的研究。结果表明，该协作模式能显著提高处方连续性，促进药师主导的用药审查和差异解决。其成功机制可能在于：出院前的在线会议实现了信息的及时、详细传递；持续的信息反馈使得基于个体卒中风险因素的协作处方评估成为可能。尽管存在单中心、非随机设计、评估者未设盲等局限性，但本研究为在日本卒中护理过渡期建立标准化的药师协作模式提供了重要的初步证据。未来需要在多中心、设置临床终点和进行经济学评估的更大规模研究中进一步验证该模型的效果，并探索将其整合为标准卒中护理一部分的可行性。总之，医院与社区药师之间的双向协作是改善卒中患者出院后用药安全与连续性的一个有前景的策略。