瞳孔对光反射振幅与原发性闭角型青光眼视功能损伤严重程度的相关性研究

《BMC Ophthalmology》：Correlation between pupillary light reflex (PLR) amplitude and visual function in primary angle-closure glaucoma: a retrospective clinical study

本研究针对原发性闭角型青光眼(PACG)缺乏客观生物标志物的临床难点，通过回顾性病例对照研究探讨瞳孔对光反射(PLR)振幅与视功能损伤的相关性。研究发现PACG患者PLR振幅显著降低，且与视野平均缺损(MD)、视网膜神经纤维层厚度(RNFLT)等指标显著相关。多变量线性回归显示MD是PLR振幅的独立影响因素(β=0.040, P<0.001)。PLR评估作为快速无创的客观指标，为青光眼严重程度评估提供了新方法。

　　

青光眼作为不可逆性致盲眼病的重要成员，始终是眼科领域关注的焦点。其中，原发性闭角型青光眼(Primary Angle-Closure Glaucoma, PACG)在亚洲人群中具有高发病率，其病理特征为前房角关闭导致眼压升高，进而引发进行性视神经病变，表现为视网膜神经节细胞(Retinal Ganglion Cell, RGC)凋亡、视网膜神经纤维层(Retinal Nerve Fiber Layer, RNFL)变薄和特征性视野缺损。尽管诊断技术不断进步，但目前临床评估主要依赖于眼压测量、视盘评估、视野检查和光学相干断层扫描(Optical Coherence Tomography, OCT)等结构或功能指标，这些方法可能存在固有变异性或高度依赖患者配合。因此，寻找客观、可靠的生物标志物对于PACG的严重程度评估和病情监测具有重要意义。

近年来，瞳孔对光反射(Pupillary Light Reflex, PLR)作为一种可量化的神经生理反应，因其能够反映视网膜及视神经传入通路的完整性而受到关注。研究表明，PLR异常（包括收缩幅度减弱、潜伏期延长和收缩速度降低）与青光眼性视神经损伤的严重程度密切相关。然而，现有研究多集中于原发性开角型青光眼(Primary Open-Angle Glaucoma, POAG)，对PACG这一具有独特病理生理机制的疾病，其PLR特征的系统性研究尚显不足。

为填补这一空白，Li Weijia等人在《BMC Ophthalmology》上发表了题为"Correlation between pupillary light reflex(PLR) amplitude and visual function in primary angle-closure glaucoma: a retrospective clinical study"的研究论文。该研究旨在探讨PACG患者PLR振幅的临床特征及其与最佳矫正视力(Best-Corrected Visual Acuity, BCVA)、杯盘比(Cup-to-Disc Ratio, C/D)、视野平均偏差(Mean Deviation, MD)和分区RNFL厚度等既定视功能指标的相关性，验证PLR作为客观、无创生物标志物在追踪PACG严重程度方面的价值。

研究采用回顾性病例对照设计，纳入石家庄市人民医院眼科2023年1月至2024年8月确诊的35例PACG患者（35只眼）和15例年龄、性别匹配的健康志愿者（15只眼）作为对照组。所有参与者均接受了标准化眼科检查，包括BCVA测量（转换为LogMAR值）、裂隙灯显微镜眼前节评估、Goldmann压平眼压计测量眼压(Intraocular Pressure, IOP)、前房角镜检查、眼底检查等。关键技术方法包括：使用 Humphrey视野分析仪30-2 SITA标准程序评估视野MD；通过OCT测量六个视盘象限（鼻侧、鼻上、鼻下、颞侧、颞上、颞下）和平均RNFL厚度；使用超声生物显微镜(Ultrasound Biomicroscopy, UBM)测量距巩膜突750μm处虹膜厚度(Iris Thickness at 750μm, IT₇₅₀)和前房深度(Anterior Chamber Depth, ACD)；使用OPD-Scan III波前像差仪测量瞳孔参数（明视/暗视瞳孔直径，PLR振幅计算为暗视与明视瞳孔直径的绝对差值）。PACG患者根据Hodapp-Parrish-Anderson(HPA)分期标准分为轻度(MD≥-6 dB)、中度(-12 dB≤MD<-6 dB)和重度(MD<-12 dB)亚组。

结果

demographic and ocular parameter comparisons between the PACG group and the control group

与对照组相比，PACG组在IOP(18.50 vs 16.00 mmHg, P<0.001)、ACD(1.92 vs 2.69 mm, P<0.001)和IT₇₅₀(0.48 vs 0.39 mm, P=0.002)方面存在显著差异。多个象限的RNFLT在PACG组中显著变薄（颞上、颞下和平均RNFLT，均P<0.05），表明PACG患者存在明显的结构性损伤。

subgroup analysis of PACG patients

根据HPA分期，PACG患者被分为轻度（15眼）、中度（8眼）和重度（12眼）亚组。亚组分析显示，在MD、BCVA、C/D和平均RNFLT方面存在显著差异（均P<0.05）。重度亚组的MD(-26.77 dB)、平均RNFLT(53.00 μm)和C/D(1.0)指标均显著差于轻度和中度亚组，证实了疾病严重程度分级的有效性。

pupillary parameters across PACG subgroups

PLR振幅在亚组间存在显著差异(P<0.001)，重度亚组的PLR振幅(0.36±0.22 mm)显著低于轻度(1.04±0.41 mm)和中度亚组(1.01±0.30 mm)。明视和暗视瞳孔直径在亚组间无显著差异。

correlation analysis of pupillary parameters

PLR振幅与C/D呈负相关(r=-0.706, P<0.001)，与MD(r=0.746)、鼻侧RNFLT(r=0.527)、鼻上RNFLT(r=0.449)、鼻下RNFLT(r=0.513)、颞侧RNFLT(r=0.475)、颞下RNFLT(r=0.483)和平均RNFLT(r=0.526)呈正相关（均P<0.05）。明视瞳孔直径与BCVA正相关(r=0.352, P=0.038)，暗视瞳孔直径与ACD负相关(r=-0.342, P=0.044)。

results of multivariable linear regression analysis

多变量线性回归分析显示，在调整年龄、IOP、BCVA、ACD和IT₇₅₀后，只有MD与PLR振幅独立相关(β=0.040, P<0.001)。该模型具有统计学意义，解释了PLR振幅49.5%的变异。

讨论与结论

本研究系统评估了PACG患者的PLR特征，发现与对照组相比，PACG患者的PLR振幅显著降低，且这种降低与疾病严重程度相关。随着HPA分期的加重，PLR振幅呈现进行性下降趋势。相关性分析表明，PLR振幅与MD、RNFLT等视功能指标显著相关，而与IT₇₅₀无显著相关性，提示虹膜增厚虽是PACG的特征，但不是PLR降低的主要因素。

从病理机制角度看，PLR振幅降低可能与内在光敏感视网膜神经节细胞(intrinsically photosensitive Retinal Ganglion Cells, ipRGCs)的功能障碍有关。组织学研究已证实晚期青光眼患者ipRGCs密度减少，直接损害PLR振幅。值得注意的是，本研究发现PACG患者的暗视瞳孔直径受限，暗示虹膜约束限制了瞳孔活动性，这为PACG的PLR病理机制增添了区别于POAG的独特成分。

研究结论表明，PACG患者PLR振幅降低与视功能损伤严重程度显著相关。作为快速、非侵入性的指标，PLR评估可补充常规方法，为PACG的客观评估提供新途径。这一发现对优化临床监测策略和指导这一致盲性疾病的早期干预具有重要意义。

研究的局限性包括样本量较小、回顾性设计无法推断因果关系、视野检查的主观性潜在偏倚等。未来需要多中心前瞻性队列研究来验证PLR参数能否作为疾病进展的可靠标志物。

总之，Li Weijia等人的研究为理解PACG的神经生理学改变提供了新视角，证实PLR振幅可作为反映青光眼严重程度的客观生物标志物，为临床医生提供了又一种评估工具，有望在未来青光眼管理策略中发挥重要作用。