术前眼压状态对超声乳化联合房角分离术治疗急性闭角型青光眼疗效的影响分析

《BMC Ophthalmology》：Phacoemulsification combined with goniosynechialysis for acute angle-closure glaucoma: impact of preoperative IOP status

本研究针对药物降压后仍持续高眼压的急性闭角型青光眼（AACG）患者，系统探讨了超声乳化白内障吸除联合房角分离术（PEI-GSL）的治疗效果。研究发现，尽管高眼压组术前前房深度（ACD）更浅、角膜内皮细胞（CEC）密度更低，但术后两组视力（VA）改善和眼压（IOP）控制无显著差异，证实PEI-GSL可有效改善AACG患者预后，且术前持续高眼压对手术结局无显著影响，为临床治疗选择提供了重要依据。

　　

在眼科急症中，急性闭角型青光眼（AACG）来势汹汹，它作为原发性闭角型青光眼（PACG）最主要的表现形式，以其急性发作、快速进展并可导致不可逆性视力丧失的特点，严重威胁患者的视觉健康。在亚洲人群中，PACG的患病率尤其高，且女性、高龄是其明确的危险因素。一次典型的AACG发作，患者往往会遭遇剧烈的眼痛、头痛、恶心呕吐等痛苦症状，其根本病理生理基础是眼睛内部液体（房水）的引流通道——前房角突然关闭，导致房水排出受阻，眼内压力（IOP）急剧升高。持续的高眼压会压迫和损害视神经，若不能及时有效地控制，将在短时间内对视力造成毁灭性打击。因此，一旦确诊，迅速降低眼压是治疗的核心。临床上，通常首选药物治疗（如使用缩瞳剂、降眼压眼药水以及口服或静脉注射降眼压药物），但对于一部分患者，即使使用了最大剂量的药物，眼压依然顽固地维持在较高水平，这种情况我们称之为“持续性高眼压”。面对这类棘手的患者，眼科医生应该如何决策？是选择激光周边虹膜成形术（LPIP）还是前房穿刺放液术来快速降压？在后续的手术治疗中，选择何种手术方案能获得最佳疗效？更重要的是，这种术前难以控制的持续性高眼压，是否会影响最终的手术效果？这些都是临床实践中亟待回答的关键问题。

以往的研究已经证实，对于合并白内障的AACG患者，超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术（PEI）通过移除增厚、前移的晶状体，能够显著加深前房，开放房角，从而有效控制眼压。而在此基础之上联合进行的房角分离术（GSL），则能直接分离因炎症粘连形成的房角粘连（周边前粘连），进一步恢复房水的正常引流功能。理论上，PEI联合GSL（PEI-GSL）可谓“强强联合”，但实际手术操作难度较大，尤其是在持续高眼压、前房极浅的眼中，手术空间狭小，对 surgeon 的技术和经验是极大的考验。同时，高眼压本身可能已经对眼内组织，特别是角膜内皮细胞（CEC）造成了损伤，这是否会增加手术风险、影响术后恢复？目前，关于术前持续性高眼压状态对PEI-GSL手术结局具体影响的高质量临床研究尚不充分。

为了给AACG的临床治疗提供更坚实的理论依据，熊婵及其合作团队在《BMC Ophthalmology》上发表了他们的研究成果。他们开展了一项回顾性病例对照研究，共纳入了120例（122眼）AACG患者。研究人员根据患者在接受2小时强化药物治疗后的眼压反应，将他们分为两组：眼压降至21毫米汞柱（mmHg）及以下的“正常眼压组”（55眼），以及眼压仍高于21 mmHg（后经前房穿刺或LPIP等干预降至30 mmHg以下）的“高眼压组”（67眼）。研究系统比较了两组患者术前眼前段结构的差异、角膜内皮细胞密度，并重点分析了所有患者接受PEI-GSL手术后视力、眼压的变化以及手术并发症情况。

在关键技术方法上，本研究主要依托于以下几项：1. 患者队列与分组：研究纳入了2023年9月至2024年9月期间就诊于南昌大学附属眼科医院青光眼科的AACG患者，严格遵循既定的纳入和排除标准进行筛选。2. 术前评估：对所有患者进行了全面的眼科检查，包括未矫正视力（VA，记录为logMAR单位）、非接触式眼压测量、角膜内皮显微镜检查、房角镜检查、光学相干断层扫描（OCT）以及超声生物显微镜（UBM）检查，以精确测量前房深度（ACD）、晶状体厚度（LT）、虹膜形态等多种眼前段参数。3. 手术治疗：所有患者均在入院后2-3天内由同一位经验丰富的眼科医生实施了PEI-GSL手术。根据术中情况，部分患者还联合进行了前部玻璃体切除术、囊袋张力环（CTR）植入术或瞳孔成形术。4. 统计分析：采用SPSS 26.0软件，根据数据分布类型，恰当运用独立样本t检验、Mann-Whitney U检验、Wilcoxon符号秩检验等进行统计学分析。

结果

基线特征与眼前段结构比较

两组患者在年龄、性别分布上无显著差异，女性患者在两组中均占多数。对眼前段结构的详细分析揭示了一个关键差异：高眼压组的前房深度（ACD）显著浅于正常眼压组（t = -2.541, P = 0.012）。

而其他参数如眼轴长度（AL）、白对白（WTW）距离、晶状体拱高（LV）、晶状体厚度（LT）、虹膜厚度（IT500）、虹膜曲度（IC）、巩膜突距离（SSD）和睫状沟距离（CSD）等，两组间均无统计学差异。进一步按性别分层分析发现，女性患者具有更短的眼轴、更小的角膜直径以及更短的SSD和CSD，这或许从解剖学角度解释了女性AACG发病率更高的原因。

角膜内皮细胞密度与房角关闭情况

高眼压组的角膜内皮细胞（CEC）密度中位数为2142.58 cells/mm²，显著低于正常眼压组的2512 cells/mm²（Z = -0.399, P = 0.026），表明持续性高眼压对CEC造成了更严重的损伤。房角镜检查显示，高眼压组中发生全周房角关闭的比例（89.55%）远高于正常眼压组（61.82%）。

视盘参数与术中附加操作

两组患者术前视网膜神经纤维层（RNFL）厚度、垂直杯盘比（VCDR）和中心凹厚度（ILM-RPE）均无显著差异。在手术过程中，高眼压组需要行前部玻璃体切除术（31.34% vs 7.27%）和瞳孔成形术（56.72% vs 29.09%）的比例显著高于正常眼压组，反映出高眼压状态下眼前段解剖结构更为复杂，手术挑战更大。两组间囊袋张力环（CTR）的植入率无显著差异。

视力与眼压结果分析

术前，高眼压组的视力（VA）显著差于正常眼压组（Z = -3.712, P < 0.01）。然而，术后第一天，两组间的视力差异不再具有统计学意义（Z = -1.201, P = 0.23），并且高眼压组显示出更大的视力改善幅度（t = -3.398, P = 0.001）。总体来看，术后有101只眼（82.79%）视力提高，13只眼稳定，8只眼下降。在眼压方面，虽然高眼压组术后的眼压水平（14.87 ± 3.90 mmHg）仍略高于正常眼压组（13.40 ± 3.57 mmHg），但其眼压下降的幅度（31.41 ± 13.39 mmHg）显著大于正常眼压组（Z = -3.387, P = 0.001）。所有患者均未发生严重的术中或术后并发症。

结论与讨论

本研究的主要结论是：对于药物干预后仍存在持续性高眼压的AACG患者，其前房深度（ACD）更浅，角膜内皮细胞（CEC）损伤更重，全周房角关闭的发生率更高，且在PEI-GSL术中更常需要联合前部玻璃体切除术和瞳孔成形术。然而，最为重要的是，尽管存在这些不利的术前因素，PEI-GSL手术依然能够安全有效地实施，并且术后在视力改善和眼压控制方面，可以达到与术前药物降压成功的患者相近的良好效果。术前持续的高眼压状态并未对最终的手术结局产生显著的负面影响。

这一发现具有重要的临床指导意义。它提示临床医生，对于药物难以控制的AACG，不应因顾虑其术前高眼压可能增加手术难度和风险而过度延迟或回避PEI-GSL这一确定性手术治疗。在通过前房穿刺、LPIP等紧急措施将眼压降至相对安全水平（≤30 mmHg）后，积极进行PEI-GSL是安全且有效的选择。这为处理临床上的难治性AACG提供了信心和依据。当然，本研究也指出，对于高眼压组患者，需要意识到其角膜内皮细胞储备可能更差，术中应采取更柔和的phaco（超声乳化）参数和更精细的操作以保护内皮功能。同时，手术医生也应做好联合进行前部玻璃体切除、瞳孔成形等更复杂操作的准备。

研究的局限性在于其回顾性设计和相对有限的样本量，未能比较不同发病至手术时间对预后的影响，且UBM测量可能存在一定的主观性。未来需要更大样本、前瞻性的研究来进一步验证这些结论，并探索更优化的手术时机和策略。但无论如何，本研究坚实的数据表明，PEI-GSL是治疗AACG，包括那些术前顽固性高眼压病例的一种非常有效且安全的手术方案。