孟加拉国终末期医疗的抉择与挑战：一项揭示医疗环境差异与患者偏好的全国性横断面研究

《BMC Palliative Care》：Choices and challenges in end-of-life care and decision-making: a nationwide cross-sectional study in Bangladesh

为解决低收入国家终末期医疗（EoL care）资源不足和决策机制不明确的问题，研究人员在孟加拉国开展了一项全国性横断面研究，涵盖1270名慢性病或危重症患者。研究发现，不同医疗环境（私立医院、公立医院、社区）中患者对姑息治疗（palliative care）的认知率（70% vs. 31% vs. 7.1%）和预立医疗计划（advance care planning）文档化程度存在显著差异（p<0.01）。高龄患者（≥60岁）更倾向家庭护理（OR=2.96）和居家离世（OR=10.29），而经济约束和文化规范强烈影响决策。该研究为优化资源分配和制定文化敏感性终末期医疗政策提供了关键实证依据。

　　

随着全球人口老龄化加剧，终末期医疗（End-of-Life care, EoL care）已成为医疗卫生体系中的重要议题。在发达国家，姑息治疗（palliative care）和临终关怀服务已较为完善，但在低收入和中等收入国家（LMICs），如孟加拉国，终末期医疗仍面临资源匮乏、认知不足和文化禁忌等多重挑战。孟加拉国老年人口（≥60岁）占总人口近10%，但医疗系统主要聚焦急性疾病治疗，缺乏专门的终末期医疗基础设施。文化中回避谈论死亡的倾向、家庭主导的决策模式以及经济约束进一步限制了患者对医疗选择的自主权。为此，Md. Monir Hossain Shimul 等人开展了一项全国性研究，旨在揭示不同医疗环境下终末期医疗认知、偏好和决策模式的差异，研究成果发表于《BMC Palliative Care》。

本研究采用横断面设计，于2024年9月至2025年2月在孟加拉国8个行政分区开展，覆盖私立医院（n=368）、公立医院（n=439）和社区环境（n=463）的1270名患者。样本通过分层随机抽样获取，确保地域和人群代表性。数据收集使用基于国际标准化工具（如爱尔兰国家终末期医疗调查和加拿大Pallium姑息医学调查）设计的结构化问卷，经翻译和文化调适后实施。关键方法包括：

1. 1.1.
   多中心现场调查：由培训后的访谈员直接面对患者进行，平均耗时30-40分钟，仅对认知或言语障碍者（n=27, 2.1%）采用代理访谈；
2. 2.2.
   统计分析：使用SPSS 23.0进行描述性统计、卡方检验和多元逻辑回归，以OR值（Odds Ratio）评估变量关联性；
3. 3.3.
   伦理合规：研究获Daffodil国际大学伦理委员会批准（FHLSREC/DIU/2024/SMIG-71），所有参与者签署知情同意。

研究结果

患者基线特征与医疗环境差异

研究发现，不同医疗环境中的患者群体存在显著差异。社区患者中73.2%为≥60岁老年人，而私立医院以40-59岁患者为主（68.8%）。教育水平悬殊：社区患者53%无正规教育，私立医院62.3%为本科以上学历。癌症是私立（79%）和公立医院（64%）的主要诊断，社区则多见卒中（27%）和高血压（39%）。保险覆盖率极低（整体6.9%），社区仅1.7%有保险，凸显经济脆弱性。

终末期医疗认知与讨论现状

姑息治疗认知率在私立医院达70%，公立为31%，社区仅7.1%（p<0.01）。终末期医疗选择知晓率呈现类似差距（私立77% vs. 社区5.6%）。尽管多数患者希望获知病情（私立86% vs. 社区45%），但实际讨论偏好者极少（社区5% vs. 私立69%）。预立医疗计划文档化在社区仅11%，私立为26%（p<0.01）。多元回归显示，对姑息治疗的深入理解（OR=7.38, p<0.001）和 hospice 舒适度认知（OR=25.26, p<0.001）强烈预测文档化行为。

护理偏好与决策模式

多数患者偏好居家护理（私立88% vs. 社区65%）和避免住院（私立84% vs. 社区51%）。疼痛管理是核心关切（私立84%），而公立医院患者更担忧经济负担（33%）。宗教影响显著：82%私立患者和70%公立患者承认文化信仰影响决策。家庭冲突在公立医院更常见（51% vs. 私立5.2%），而社区患者59%感到孤立。医疗提供者是最受信任的决策者（社区73%），但代理任命率极低（公立4.3%）。

社会经济与文化因素的作用

95%私立患者和71%社区患者认为社会经济地位影响医疗选择（p<0.01）。财务忧虑普遍（社区72% vs. 公立82%），且经济歧视体验率高（公立69%）。宗教实践频繁（私立80%每日参与），但开放讨论死亡的接受度低（私立15% vs. 社区35%）。信任医疗提供者与代理任命呈负相关（AOR=0.39, p<0.001），表明系统化沟通缺失。

结论与意义

本研究首次在孟加拉国全国范围内揭示了终末期医疗的严重不平等：高教育资源人群和私立医疗环境患者享有更优认知、文档化和选择权，而社区和低收入群体则面临认知壁垒、家庭冲突和经济约束。高龄患者强烈偏好家庭中心护理，但系统缺乏家庭姑息支持服务。文化禁忌（如回避谈论死亡）和宗教规范虽塑造决策，却未转化为结构化规划（如代理任命）。

研究强调，整合姑息治疗进入初级卫生系统、推动文化敏感性沟通培训、立法支持预立医疗计划、扩展家庭护理选项是迫切需求。成果为LMICs制定终末期医疗政策提供了实证基础，尤其凸显了在资源有限环境中平衡患者自主权、家庭参与和文化尊重的必要性。未来需探索低成本干预模型，以确保所有患者都能获得有尊严的终末期护理。