臀位与头位足月择期剖宫产新生儿结局差异的系统评价及机制探讨

《BMC Pregnancy and Childbirth》：Differences between breech and cephalic neonates born after planned cesarean section: a systematic review

本刊编辑推荐：为探究臀先露本身是否导致不良妊娠结局，研究人员对PubMed等数据库进行系统检索，开展臀位与头位足月择期剖宫产(CS)新生儿结局比较的系统评价。结果显示两组死亡率无统计学差异(RR 0.69, 95% CI 0.09-5.13)，但臀位组1分钟Apgar评分≤7发生率更高(RR 1.82, 95% CI 1.30-2.45)。研究提示臀先露可能通过改变脐带卷曲指数(UCI)和骨声波传导速度(SOS)等机制影响发育，为重新评估胎位矫正指南提供证据。

　　

在产科临床实践中，胎位异常始终是困扰医患双方的难题。其中臀先露（breech presentation）作为最常见的异常胎位，约占足月分娩的3%-4%，长期以来被认为比头先露（cephalic presentation）具有更高的风险。传统观点认为，臀位阴道分娩会导致胎儿死亡率和发病率升高，而择期剖宫产（cesarean section, CS）能有效改善胎儿结局。自2000年"足月臀位试验"（Term Breech Trial）发表后，剖宫产已成为足月臀位分娩的首选方式。

然而近年来，这一共识开始受到挑战。有学者提出，臀先露可能不仅是分娩方式的问题，更可能是胎儿潜在异常的标志。头朝上的体位可能对胎儿发育产生不利影响，但反过来，头朝下的体位也并非完美无缺。有趣的是，有研究将胎儿从臀位转为头位的过程比作宇航员进入太空的体验，两者都面临着重力环境变化的挑战。长期处于微重力环境下的宇航员会出现神经认知缺陷，这是否暗示着头位胎儿也可能面临类似风险？

为了厘清胎位本身对胎儿发育的影响，避免分娩方式等因素的干扰，Du等研究人员开展了一项系统评价和Meta分析，专门比较足月单胎臀位与头位在择期剖宫产后的新生儿结局差异。这项发表在《BMC Pregnancy and Childbirth》的研究，通过对三大数据库的系统检索和严格筛选，最终纳入5项高质量研究进行深入分析。

研究方法上，团队采用系统评价和Meta分析技术，检索PubMed、Embase和Cochrane Library建库至2022年10月21日的文献，使用Review Manager 5.4.1进行数据合成，采用随机效应模型计算风险比（RR）和95%置信区间（CI），并使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）和美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）工具进行质量评价。研究聚焦于择期剖宫产的足月单胎妊娠，排除胎儿畸形和母体并发症的病例，确保比较的纯粹性。

死亡率分析

在死亡率这一关键指标上，研究得出了令人意外的结果。两项研究报告了婴儿（<1岁）和新生儿（0-27天）死亡率数据，尽管头位组的死亡率数值上略高于臀位组，但Meta分析显示两者无统计学差异（RR 0.69, 95% CI 0.09-5.13, p=0.71）。这一发现挑战了传统认知，提示臀位本身可能并不增加死亡风险。

Apgar评分比较

Apgar评分是评估新生儿状况的重要指标。所有五项研究均报告了相关数据，其中两项研究采用分类变量（Apgar评分≤7的发生率），三项研究采用连续变量（评分均值）。分析发现，虽然5分钟Apgar评分≤7的发生率两组无差异，但臀位组1分钟Apgar评分≤7的发生率显著高于头位组（RR 1.82, 95% CI 1.30-2.45, p=0.0004）。这一差异值得关注，因为低Apgar评分可能与远期神经系统发育问题相关。

其他结局指标

研究还发现多个有意义的差异：臀位组出生体重较低（三项研究显示p<0.01），脐带卷曲指数（umbilical coiling index, UCI）较低（p<0.0001），骨声波传导速度（bone speed of sound, SOS）较低（p=0.03）。这些发现提示臀位可能通过影响胎盘灌注、机械压力等机制对胎儿发育产生特定影响。相反，两组在头围、臂丛神经损伤、神经系统发病率、创伤、脐动脉pH值等指标上无显著差异。

研究结论指出，胎位对胎儿发育的影响是复杂的，头位并不在所有方面都优于臀位。特别是臀位组在死亡率这一关键指标上与头位组无差异，且在避免头位可能带来的脑循环改变方面可能具有优势。这一发现对当前过度强调胎位矫正的临床实践提出了质疑。

研究人员在讨论部分提出了有趣的理论解释。他们认为，臀位胎儿可能通过避免头位在子宫内持续处于低头位受到微重力样效应的影响，从而规避了可能的直立耐受不良或颅内高压风险。同时，早期光感知通过黑视蛋白-视上核-室旁核催产素神经元回路促进皮质突触发生，这一机制在臀位胎儿中可能得到更好的保护。

该研究的优势在于首次系统评价了胎位本身对胎儿发育的影响，并探讨了可能的神经发育机制。然而，研究也存在一定局限性，如部分纳入研究为回顾性设计，样本量有限，证据等级偏低等。未来需要更多高质量研究进一步验证这些发现，并深入探索胎位影响胎儿发育的具体分子机制。

这项研究的意义在于为重新评估臀位管理指南提供了重要证据。既然臀位本身并不增加多数不良结局风险，那么当前过度强调胎位矫正的临床实践可能需要调整。临床医生在决定是否进行外倒转术（external cephalic version）或选择分娩方式时，应更全面地权衡利弊，而非简单地将臀位视为"异常"而必须纠正。这一转变将有助于实现更加个体化、更加理性的臀位管理策略，最终改善母儿结局。