增加机器人直肠癌手术可能不增加总医院成本：一项引入第二台机器人平台前后的成本效益分析

《Journal of Robotic Surgery》：Increasing robotic rectal cancer surgery may not increase total hospital costs

【字体：大中小】 时间：2025年11月09日 来源：Journal of Robotic Surgery 3

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　　本研究针对机器人直肠癌手术成本效益争议，通过比较引入第二台达芬奇机器人系统前后18个月的数据，发现虽然机器人手术直接操作成本较高(13,350€ vs. 12,819€)，但90天总医院成本反而降低(23,777€ vs. 24,875€)，主要得益于微创手术比例提升(83%→93%)和主要并发症减少(48%→37%)，表明增加机器人手术可通过优化治疗路径实现成本控制。

在直肠癌外科治疗领域，微创手术技术近年来取得显著进展。腹腔镜手术虽已证明其安全性及有效性，但由于骨盆解剖结构复杂、操作空间狭小以及对助手要求高等技术限制，使得腹腔镜直肠癌手术的学习曲线较长，在初学阶段容易导致较高中转开腹率和术后并发症。机器人手术平台的出现为克服传统腹腔镜技术缺陷提供了新途径，其具有的3D高清视野、 tremor过滤和更灵活的操作器械等特点，可提高手术精度、减少创伤，并在多项研究中显示出中转开腹率低、并发症少及术后功能恢复好等优势。然而，机器人系统高昂的购置和维护成本一直是制约其广泛应用的关键因素，先前多数随机对照试验和观察性研究均指出机器人手术的直接操作成本显著高于腹腔镜手术，但往往仅比较了手术室内的成本，未能全面评估其对整个治疗周期总医院成本的影响。

为此，芬兰奥卢大学医院的研究团队在《Journal of Robotic Surgery》上发表了一项回顾性研究，旨在评估增加机器人直肠癌手术是否真的会增加总医院成本。研究团队假设，尽管机器人手术本身成本较高，但其可能通过减少并发症、缩短住院时间等途径在其他治疗环节节约成本，从而抵消甚至降低总支出。

为验证这一假设，研究人员开展了一项观察性、回顾性横断面研究。他们从前瞻性建立的数据库中收集了2020年3月至2023年2月期间在奥卢大学医院接受直肠癌手术的连续患者数据。研究时间分为两个阶段：引入第二台达芬奇Xi机器人系统前的18个月（2020年3月-2021年8月，Group1）和引入后的18个月（2021年9月-2023年2月，Group2）。主要比较了两个时期患者的手术方式分配、围手术期结果以及90天内总医院成本。成本分析涵盖了初次住院期间的所有费用（包括手术、住院、检验检查、重症监护和再手术成本）、再住院费用以及术后90天内的门诊随访费用，但不包括与手术方式无关的择期治疗和由癌症分期决定的肿瘤治疗费用。统计分析方法包括使用卡方检验比较分类变量，Mann-Whitney U检验比较连续变量，并采用多变量线性回归模型调整混杂因素对总成本的影响。

主要研究方法概述

研究基于奥卢大学医院前瞻性建立的直肠癌手术数据库，纳入了227例接受开放性、腹腔镜或机器人辅助直肠癌切除术（前切除术AR、腹会阴联合切除术APR或Hartmann术）的患者。排除标准包括需多器官切除的T4b肿瘤、非腺癌的直肠恶性肿瘤、急诊手术、计划性合并大手术的直肠手术以及无根治可能的转移性疾病。成本数据来自医院财务部门，基于按活动成本核算的分析，包括手术费用（机器人手术有独立计价代码，含设备、器械和维护成本）及其他治疗环节的个体化计价。所有成本均根据芬兰统计局消费者价格指数调整至2025年价格水平并以欧元呈现。

结果

患者基线特征与手术方式变化

最终纳入分析的227例患者中，Group1有105例，Group2有122例。两组患者在年龄、性别、BMI、ASA评分、Charlson合并症指数(CCI)、肿瘤位置（高、中、低位）、临床T分期(cT)、N分期(cN)及新辅助放疗比例等方面均无显著差异，表明两组基线特征均衡可比。

手术方式分配发生了显著变化（p<0.001）。引入第二台机器人系统后，机器人手术比例从45%(47/105)显著增加至76%(93/122)，而腹腔镜手术比例从44%(46/105)降至20%(24/122)，开腹手术比例也从11%(12/105)降至4%(5/122)。这使得微创手术（腹腔镜+机器人）的整体比例从83%提升至93%(p=0.038)。值得注意的是，手术方式的分配并非简单替代：在Group2中，腹腔镜手术更多地用于腹会阴联合切除术(APR)（占其腹腔镜手术的71%），而机器人手术则更多地用于前切除术(AR)（占其机器人手术的65%）。这表明在临床实践中，机器人平台和腹腔镜被视为互补而非完全互换的工具，外科医生根据患者具体情况（如骨盆宽度、肿瘤位置）进行分配。两组手术时间、术中失血量无显著差异。总体中转率较低（Group1: 6%, Group2: 3%），且无显著差异。

术后结果与并发症

术后病理分期(pT、pN)、R0切除率（95% vs. 97%）和淋巴结获取数量（均值23 vs. 22）在两组间无差异，表明肿瘤学结果相当。

主要结局方面，Group2的中位住院天数有缩短趋势（7天 vs. 9天），但未达统计学显著性(p=0.37)。然而，接受前切除术(AR)的患者在Group2的住院天数显著缩短（中位数5天 vs. 7天, p=0.015）。最重要的是，Group2的主要并发症（Clavien-Dindo III-V级）发生率显著低于Group1（37% vs. 48%, p=0.041），而总体并发症发生率、吻合口漏发生率（10% vs. 6%）和再入院率（23% vs. 23%）无显著差异。这表明增加机器人手术可能通过提高手术精度改善了术后恢复。

成本分析

手术直接成本分析显示，在整个研究期间，无论是前切除术(AR)还是腹会阴联合切除术(APR)，机器人手术的均次手术成本均显著高于腹腔镜手术（AR: 11,869€ vs. 9,391€, p<0.001；APR: 15,282€ vs. 12,959€, p<0.001）。引入第二台机器人平台后，整个队列的均次手术成本有所上升（Group2: 13,350€ vs. Group1: 12,819€），但差异未达显著性(p=0.21)。

然而，在总医院成本分析中出现了关键发现。虽然Group2的手术成本较高，但其在住院费用、再住院费用、检验费用、影像学费用、术后门诊费用等其他治疗环节的成本均低于Group1（尽管单项差异未达显著性）。最终，Group2的90天总医院成本均值为23,777€，反而低于Group1的24,875€，差值达1,098€，尽管此差异在单变量分析中未达统计学显著性(p=0.23)。在调整了肿瘤距肛缘距离、影像学T分期、ASA分级、CCI、年龄和术前放疗等混杂因素的多变量线性回归模型中，Group2的总成本仍呈现降低趋势（模型1：降低904€，95%CI -3854~2047, p=0.55；模型2：降低811€，95%CI -3671~2048, p=0.56），但统计学意义依然不强。

讨论与结论

本研究的主要结论是，在专科医疗中心增加机器人直肠癌手术可能不会增加总医院成本。尽管机器人手术本身的直接操作成本较高，但这一增加被其他治疗环节的成本节约所补偿。补偿机制可能源于以下几个方面：首先，机器人平台的引入改变了手术方式的分配，显著提高了微创手术的整体比例（从83%至93%），部分替代了成本通常更高的开腹手术。其次，机器人手术与较低的主要并发症发生率相关，这可能减少了因处理严重并发症而产生的额外医疗资源消耗。第三，对于接受前切除术的患者，住院时间显著缩短，直接降低了住院费用。

研究结果挑战了将机器人手术与腹腔镜手术视为简单替代关系的传统观点。在真实的临床决策中，外科医生会根据患者个体情况（如骨盆解剖、肿瘤高度）选择最合适的技术，导致患者在不同手术方式间存在非随机分配。这使得单纯比较机器人与腹腔镜手术成本的"头对头"研究可能产生误导。本研究的价值在于从医院整体运营的视角评估了增加机器人手术能力对直肠癌治疗总成本的影响，而非仅仅关注特定术式的成本。

研究的优势在于其基于医院财务系统的真实成本数据，涵盖了90天内所有相关的医疗资源消耗，并且患者队列来自前瞻性登记的连续病例，数据完整度高。局限性包括其回顾性设计可能存在的选择偏倚，样本量可能不足以进行可靠的亚组分析，以及基于芬兰医疗体系的成本核算方法可能限制结果在其他医疗环境中的普适性。

综上所述，这项来自芬兰奥卢大学医院的研究表明，增加机器人直肠癌手术虽然提高了直接手术成本，但通过优化治疗路径（提高微创比例、减少并发症）可能实现总医院成本的控制。这对于医院管理者和政策制定者在进行昂贵的医疗技术投资决策时具有重要参考价值，提示应超越单纯的手术室成本，从整个治疗周期的总成本角度进行综合评估。未来的研究需要更大样本、多中心的前瞻性设计来进一步验证这些发现，并更精确地量化机器人手术在不同医疗体系下的成本效益。

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