稳定性冠状动脉疾病患者的血管特异性心肌质量

《Stroke: Vascular and Interventional Neurology》：Vessel‐Specific Myocardial Mass in Patients With Stable Coronary Artery Disease

心肌质量评估在冠心病患者中至关重要，本研究通过CCTA结合Voronoi算法，对948例患者血管特异性左心室心肌质量进行量化分析，发现LAD、LCX和RCA分别 subtend 42.5%、28.8%和26.4%的LV质量，并揭示性别、年龄、种族及BMI对心肌质量的影响，为精准治疗提供参考。

　　冠状动脉疾病（CAD）患者的心肌质量风险评估是临床决策中的关键环节。这种评估有助于预测患者的预后，并在制定再血管化策略时提供重要依据。本研究利用冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）技术，通过一种创新的方法对每条冠状动脉所支配的心肌质量进行量化，旨在建立基于CCTA的参考值，以提供更精确的心肌分布信息，从而优化患者的治疗方案。

CCTA技术的独特之处在于，它不仅能够提供冠状动脉的解剖信息，还能直接测量每条冠状动脉所支配的心肌区域。这种方法通过Voronoi算法，将左心室（LV）的心肌区域按照最邻近的冠状动脉进行划分，从而实现对心肌质量的精准量化。这种自动化方法避免了传统手动评估的主观性和误差，提高了心肌质量测量的准确性和可重复性。此外，CCTA还能够识别直径大于1.5毫米的侧支血管，并计算其对心肌质量的贡献。这种方法已在离体猪心脏上得到组织学验证，显示其与实际心肌质量具有高度相关性。

本研究纳入了948名患有稳定型冠状动脉疾病的患者，共计9228条冠状动脉分支。研究结果显示，左心室的平均质量为141克（四分位数范围为118-166克）。女性患者的心肌质量显著低于男性（106克[93-123] vs 150克[132-173]，P<0.001），而亚洲患者的左心室质量也低于白种人（130克[104-155] vs 144克[119-167]，P=0.05）。此外，年龄与左心室质量之间存在弱但显著的负相关（r=-0.20，95% CI -0.26至-0.14，P<0.001），表明随着年龄增长，左心室质量会逐渐下降。BMI（体重指数）与左心室质量之间则呈现弱但显著的正相关（r=0.32，95% CI 0.26至0.37，P<0.001），说明肥胖患者可能具有更大的左心室质量。

在具体冠状动脉分支的分析中，左前降支（LAD）所支配的心肌质量占左心室总质量的42.5%（37.9-48.1%），左回旋支（LCX）占28.8%（21.9-35.7%），右冠状动脉（RCA）占26.4%（20.9-31.9%）。这些数据表明，LAD是左心室质量的主要贡献者，其次是LCX和RCA。此外，研究还发现，第一 septal（室间隔支）、第一 diagonal（对角支）和第一 obtuse marginal（钝缘支）对左心室质量的贡献相似，分别占8.9%（6.4-11.1%）、7.9%（4.5-12.0%）和10.2%（5.1-17.0%）。这一发现对临床实践具有重要意义，因为这些侧支血管在心脏供血中扮演着关键角色，特别是在处理复杂病变时，其供血范围的精确量化有助于避免术中对重要侧支血管的误伤。

在左冠状动脉优势型（left dominant circulation）的患者中，LCX所支配的心肌质量显著高于右冠状动脉优势型（right dominant circulation）的患者（47.5% [39.4-52.6] vs 27.7% [21.0-33.7]，P<0.001）。值得注意的是，尽管LCX和LAD在左冠状动脉优势型患者中对左心室质量的贡献相似（47.5% vs 46.4%，P=0.78），但LAD在左冠状动脉优势型患者中仍占主导地位。此外，左主干三支分叉（left main trifurcation）的患者中，LCX所支配的心肌质量比左主干二支分叉（left main bifurcation）的患者更低（30.4% [24.4-36.5] vs 34.6% [28.1-40.2]，P<0.001），而中间支（ramus intermedius）所支配的心肌质量为15克（7-26克），占左心室质量的10.1%（5.1-17.8%）。这些数据为临床医生提供了重要的参考，有助于在进行再血管化手术时，更加精准地评估每条血管的供血范围。

在侧支血管中，有49%的患者（共计2475人）其侧支血管所支配的心肌质量超过左心室质量的10%。具体而言，第一对角支、第一钝缘支和第二钝缘支分别有35.6%、50.4%和50.9%的患者表现出较高的心肌质量贡献。这表明，在处理冠状动脉分叉病变时，侧支血管的供血范围可能被低估，从而影响手术决策。因此，本研究的结果强调了在临床实践中引入侧支血管心肌质量量化的重要性，尤其是在处理复杂病变时，可以更准确地评估手术风险，优化治疗策略。

此外，研究还发现，亚洲患者的心肌质量比白种人低约10%，且左冠状动脉优势型的比例也较低。这一发现与先前的研究结果一致，表明不同种族在心脏结构和功能上可能存在差异。这种种族差异可能与遗传、生活方式或环境因素有关，需要进一步研究以明确其机制。然而，这一结果也为临床实践提供了新的视角，提示在制定治疗方案时应考虑种族差异对心肌质量的影响。

在临床应用方面，心肌质量风险的量化有助于提高再血管化手术的个性化水平。传统的冠状动脉造影主要依赖于血管直径的目视评估，但这种方法存在一定的局限性，例如由于血管重叠和投影失真，可能导致对侧支血管的误判。而CCTA结合Voronoi算法能够克服这些限制，提供更准确和客观的心肌质量数据。这种数据不仅有助于识别哪些血管对心肌供血至关重要，还能帮助医生判断哪些病变可能对心脏功能产生更大的影响。因此，在再血管化手术前，利用CCTA进行心肌质量评估可能有助于优化手术方案，减少术中对重要侧支血管的损伤，从而降低术后心肌梗死的风险。

本研究还揭示了年龄、性别、BMI和高血压等因素对左心室质量的影响。例如，年龄增长与左心室质量下降呈负相关，而BMI升高则与左心室质量增加呈正相关。这些发现为临床医生提供了更全面的患者评估工具，使他们能够根据患者的个体特征，制定更加精准的治疗策略。此外，高血压患者的心肌质量也高于非高血压患者，这提示在处理高血压患者时，需要更加谨慎地评估其冠状动脉状况，以避免因心肌质量过高而带来的手术风险。

尽管本研究的成果具有重要的临床意义，但也存在一些局限性。首先，研究对象主要为亚洲和白种人，因此结果可能不适用于其他种族群体。其次，所有参与者均为患有冠状动脉疾病的患者，尚未在健康人群中进行验证。此外，Voronoi算法在某些特定人群中的应用仍需进一步研究，例如慢性完全闭塞（CTO）患者和心肌梗死后患者。最后，研究中未对右心室质量进行评估，这可能导致对右冠状动脉供血范围的低估。因此，未来的研究应进一步扩大样本多样性，探索Voronoi算法在不同病理状态下的适用性，并完善对右心室质量的测量方法。

综上所述，本研究通过CCTA技术对每条冠状动脉所支配的心肌质量进行了全面而精确的量化，并提供了基于不同冠状动脉分支的参考值。这些数据不仅有助于更深入地理解心肌分布的规律，还为冠状动脉疾病的个性化治疗提供了新的思路。随着医学影像技术的不断发展，CCTA在心肌质量评估中的应用将更加广泛，为临床决策提供更可靠的支持。此外，心肌质量的量化还可以与其他临床指标相结合，如冠状动脉血流、压力梯度和心功能，从而实现对患者整体心脏健康的综合评估。未来的研究应进一步探索这些指标之间的相互作用，以及如何将心肌质量数据应用于更广泛的临床场景中，以提高治疗效果和患者预后。