新辅助化疗联合经尿道切除术以保留膀胱：保留膀胱患者的15年随访研究

《The Journal of Urology》：Neoadjuvant Chemotherapy With Transurethral Resection for Bladder Preservation: 15-Year Follow-Up of the Retained Bladder

保膀胱治疗在肌肉浸润性膀胱癌中的应用及长期预后研究。纳入101例符合理想条件的患者，接受新辅助化疗联合经尿道电切术，15年膀胱癌死亡率11%，其他原因死亡44%，胱切除术风险11%。保膀胱治疗在严格选择的cT2患者中可行，但需考虑长期复发风险及死亡率。

　　这项研究聚焦于肌肉浸润性膀胱癌（MIBC）患者中，一种被称为膀胱保留的治疗策略。对于许多患者而言，保留膀胱是一个理想的目标，因为它可以避免手术带来的身体和心理负担，同时保持生活质量。然而，并非所有患者都适合这种治疗方式，只有少数符合“理想候选者”的标准。因此，本研究旨在探讨这些符合条件的患者在接受系统性新辅助化疗（NAC）和经尿道切除术（TUR）后，长期生存和疾病复发情况，以评估膀胱保留的可行性和风险。

在当前的医学实践中，膀胱保留作为MIBC治疗的替代方案正在逐步受到重视。传统的治疗方法通常是根治性膀胱切除术（RC），但随着对生活质量的关注增加，越来越多的患者开始寻求保留膀胱的治疗方式。这种策略的核心在于，患者在接受新辅助化疗后，肿瘤得到缩小甚至完全消失，随后通过TUR进行手术切除。如果术后病理结果显示肿瘤已被完全清除（R0），且没有其他转移迹象，患者可以选择定期随访而不是立即进行手术。这种“观察等待”策略虽然在某些情况下被认为是一种可行的选择，但其长期效果和潜在风险仍然存在争议。

本研究回顾性分析了1994年至2015年间，在一家高容量的三级癌症中心接受治疗的101名患者。这些患者符合“理想候选者”的标准，即肿瘤大小不超过5厘米、局限于器官内部（cT2N0M0）、没有肉眼可见的肿瘤残留，并且通过新辅助化疗和TUR达到了完全临床缓解（cCR）。研究的主要终点包括膀胱保留生存率、局部复发率以及癌症特异性生存率。研究团队追踪了这些患者超过10年的生存情况，以评估膀胱保留的长期效果。

研究结果显示，15年随访中，患者因膀胱癌死亡的风险为11%（95%置信区间：5.8%-18%），而因其他原因死亡的比例则高达44%（95%置信区间：33%-54%）。膀胱保留、局部复发、膀胱切除和癌症死亡的比例大致为40:40:10:10。这意味着，对于这100名患者而言，大约有40人因其他原因死亡，而他们能够继续维持完整的膀胱功能；10人需要接受膀胱切除术；10人因膀胱癌死亡；剩下的40人则在15年后仍然保持膀胱完整。这些数据表明，虽然膀胱保留可以实现较高的生存率，但患者仍需面对一定的复发风险。

值得注意的是，尽管新辅助化疗和TUR在术前成功地清除了肿瘤，但仍有相当比例的患者在治疗后出现局部复发。其中，有38名患者在治疗后出现了复发，其中29例是非肌肉浸润性肿瘤，25例接受了膀胱内灌注治疗（如卡介苗）或膀胱切除术。对于这29例非肌肉浸润性复发的患者，4人因疾病死亡，其余均得到了有效的治疗。而对于9例出现肌肉浸润性复发的患者，6人因膀胱癌死亡，1人因其他原因死亡，1人仍然存活且无疾病，1人因转移性癌症死亡。这些结果提示，即使在符合“理想候选者”标准的患者中，局部复发仍然是一个不容忽视的问题，尤其是在治疗后的10年甚至更长时间内。

此外，研究还指出，局部复发与癌症特异性死亡风险显著相关。尽管这一相关性在统计学上并未达到传统意义上的显著水平，但其临床意义依然重要。这表明，对于接受膀胱保留治疗的患者，即使在治疗初期表现出良好的反应，仍然需要持续的监测和管理，以防止复发带来的不良后果。研究团队通过使用竞争风险回归模型，评估了患者因膀胱癌死亡的风险，并考虑了因其他原因死亡的竞争风险。结果显示，15年随访中，因膀胱癌死亡的风险为11%，而因其他原因死亡的风险则高达44%。这些数据为医生和患者提供了重要的参考，帮助他们在治疗决策中权衡利弊。

从患者的生存和生活质量角度来看，膀胱保留策略具有显著的优势。在15年随访中，41名患者保持了完整的膀胱功能，其中大部分患者在随访期间接受了定期的膀胱镜检查和影像学评估。这些患者在治疗后表现出良好的生活状态，且未因膀胱保留而出现明显的排尿功能障碍。然而，这种策略并非没有风险。研究团队强调，患者在接受膀胱保留治疗后，仍然需要终身的监测，因为局部复发的风险可能持续存在。对于部分患者而言，复发可能发生在治疗后的10年甚至更久之后，因此，医生需要与患者充分沟通，确保他们了解这种治疗方式的长期管理需求。

研究的局限性在于，其结果基于一家高容量的三级癌症中心的经验，可能无法完全适用于其他医疗机构或不符合“理想候选者”标准的患者群体。由于该中心在膀胱保留治疗方面具有较高的专业水平和丰富的临床经验，因此其结果可能偏向于更优的治疗效果。此外，该研究并未涵盖所有可能的膀胱保留策略，例如放射治疗或其他新兴的治疗方法，因此未来的研究可能需要进一步探索这些替代方案的疗效和安全性。

总体而言，这项研究为膀胱保留策略提供了重要的数据支持。它表明，在符合特定条件的患者中，新辅助化疗结合TUR可以实现较高的膀胱保留率和长期生存率。然而，这种治疗方式仍然伴随着一定的复发风险和生存挑战。因此，医生在为患者选择治疗方案时，需要综合考虑患者的个体情况、肿瘤特征以及治疗目标，确保患者在获得最佳治疗效果的同时，也能最大程度地维持生活质量。对于患者而言，了解膀胱保留的长期风险和益处，有助于他们做出更加明智的治疗决策。