既往接受过纵隔放疗的患者中结构性心脏病干预措施的应用及其效果

《JACC: Advances》：Utilization and Outcomes of Structural Heart Disease Interventions in Patients With Prior Mediastinal Radiation

Structural heart disease (SHD) interventions were analyzed in patients with prior mediastinal radiation using the Nationwide Readmissions Database (2016-2022). Transcatheter aortic valve replacement (TAVR) and mitral transcatheter edge-to-edge repair (MTEER) were more frequently performed in patients with prior radiation (577 vs 254, 70 vs 35 per 100,000 hospitalizations, respectively), but in-hospital mortality, complications, and resource utilization were similar between groups. Left atrial appendage occlusion (LAAO) had higher 90-day all-cause and major bleeding readmissions in patients with prior radiation (aHR: 1.51). Trends showed increased use of transcatheter SHD interventions and decreased surgical aortic valve replacement in irradiated patients. 结构性心脏病（SHD）介入治疗在既往有纵隔放疗患者中的效果分析。使用美国国家再入院数据库（2016-2022），发现 transcatheter aortic valve replacement（TAVR）和 mitral transcatheter edge-to-edge repair（MTEER）在放疗患者中使用率更高（577 vs 254, 70 vs 35 per 100,000），但住院死亡率、并发症和资源消耗与无放疗史患者无显著差异。左心耳闭合术（LAAO）的90天再入院率（all-cause和major bleeding）在放疗患者中更高（aHR: 1.51）。趋势显示跨导管SHD介入治疗使用增加，而手术主动脉瓣替换术减少。

　　该研究探讨了结构性心脏病（SHD）干预在有无既往纵隔放射治疗患者中的应用情况与临床结果。纵隔放射治疗常用于治疗多种胸部恶性肿瘤，尽管能改善特定患者的生存率，但也会导致心脏及周围结构的长期不良影响，如直接毒性作用和渐进性组织纤维化。这些长期影响使得接受纵隔放射治疗的患者面临较高的心血管并发症风险，包括瓣膜疾病、心律失常和加速动脉粥样硬化等。因此，对这类患者的SHD干预管理具有挑战性，尤其是在手术风险较高的情况下。

本研究利用美国国家再入院数据库（NRD），分析了2016年至2022年期间，接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、二尖瓣经导管缘对缘修复术（MTEER）、经导管二尖瓣置换术（TMVR）以及经皮左心耳封堵术（LAAO）的患者群体。研究发现，810,849例加权住院记录中，约1.3%的患者有既往纵隔放射治疗史。尽管有既往放射治疗史的患者在某些SHD干预中比例较高，如TAVR、MTEER和TMVR，但他们的住院死亡率、并发症发生率和资源利用情况在调整后与无放射治疗史的患者相似。然而，LAAO术后90天的再入院率在有放射治疗史的患者中更高，尤其是与主要出血相关的再入院。

研究还发现，有既往纵隔放射治疗史的患者在某些方面表现出不同的特征。例如，这些患者更倾向于女性，且慢性肺部疾病的发生率较高。此外，他们接受TAVR和MTEER的比例高于无放射治疗史的患者，但LAAO的比例较低。这种差异可能与放射治疗对心脏和周围组织的损伤有关，从而影响特定干预的适用性。例如，放射治疗可能导致的纤维化和结构损伤可能使得某些手术方式难以实施，因此更倾向于采用经导管方法。

在住院期间的资源利用方面，包括住院时间、总费用和出院安排，研究发现有放射治疗史的患者与无放射治疗史的患者之间没有显著差异。然而，对于LAAO术后，有放射治疗史的患者出现了更高的再入院率，这可能与放射治疗引起的凝血功能障碍、胃肠道黏膜损伤、化疗或免疫治疗导致的血小板减少，以及患者身体状况如体重指数低、肌肉减少和虚弱等因素有关。这些因素可能增加了术后出血的风险，进而导致更高的再入院率。

研究还指出，虽然使用行政索赔数据库存在一定的局限性，如编码错误、选择偏倚以及缺乏详细的基线和术中信息，但NRD作为一个经过验证的数据库，能够提供全国范围内的代表性样本。研究结果表明，经导管瓣膜干预在有既往放射治疗史的患者中更为常见，且在调整后与无放射治疗史的患者具有相似的安全性。这说明经导管方法在处理高手术风险患者时具有重要的临床价值。

此外，研究结果还揭示了不同SHD干预在时间趋势上的变化。从2016年至2022年，经导管主动脉瓣和二尖瓣干预的使用率在有放射治疗史的患者中显著上升，而手术主动脉瓣置换术（AVR）的使用率下降，二尖瓣手术则保持相对稳定。这种趋势可能反映了对纵隔放射治疗后患者手术风险的日益认识，以及经导管技术的不断进步和推广。

尽管研究显示了经导管瓣膜干预在安全性方面的相似性，但LAAO的高再入院率仍然值得进一步关注。研究建议未来需要进行前瞻性研究，以更准确地评估这类患者长期的SHD干预结果，并探索如何优化术后抗凝和抗血小板治疗策略，以减少出血风险。同时，研究也强调了对接受LAAO的患者进行更细致的术后管理的重要性。

综上所述，该研究为理解纵隔放射治疗对SHD干预应用和结果的影响提供了重要的数据支持。它表明，尽管有既往放射治疗史的患者面临更多的手术挑战，但经导管干预在这些患者中的应用显著增加，且在住院期间的安全性与无放射治疗史的患者相当。然而，LAAO术后较高的再入院率提示需要特别关注这类患者的出血风险和术后管理策略。研究结果对于临床决策、医疗资源分配和未来研究方向具有重要的参考价值。