针对急诊科中有自杀风险的青少年的安全规划

《JACEP Open》：Safety Planning for Youth in the Emergency Department Who Have Suicide Risk

急诊科青少年自杀风险干预研究：安全计划制定与实施策略

　　自杀仍然是美国青少年群体中导致死亡的主要原因之一。根据相关数据，10至24岁青少年的自杀率在2007年至2021年间上升了62%。同时，过去十年中，因自杀倾向而前往急诊科（Emergency Department, ED）的青少年数量也显著增加。急诊科作为识别自杀风险和启动干预措施的关键入口，其在预防青少年自杀方面发挥着不可替代的作用。本文旨在回顾当前支持急诊科安全计划的证据，并提供一个实用的框架，以便在临床实践中有效实施。此外，还探讨了如何通过临床路径、员工培训、优化报销机制以及将资源整合到电子病历系统中来提升安全计划的执行效果。最后，文章还介绍了旨在提高急诊科安全计划干预措施覆盖面的新兴创新。

在急诊科中，安全计划是一种简短、结构化的干预措施，旨在帮助处于自杀风险中的青少年识别个性化的安全策略，从而在自杀危机中保持安全。这种计划强调个人的能动性，使青少年在出现自杀念头时能够采取明确的步骤来保护自己。安全计划的制定是一个多方协作的过程，包括医护人员、患者以及家庭成员。通过这一过程，患者可以识别自杀危机的早期预警信号，获取个人应对策略，建立支持性的人际网络，并减少完成自杀的手段可及性。安全计划的实施需要结合患者的具体情况，以确保其可行性和有效性。

目前，关于急诊科中青少年安全计划的实施效果研究相对有限，主要由于样本量较小和研究设计不够严谨。然而，已有的一些研究显示，实施安全计划能够显著提高后续的随访率和心理健康服务的利用率。例如，在一项涉及急诊科基于家庭的儿童危机干预的随机对照试验（RCT）中，纳入安全计划的组别比常规护理组的随访率高出16个百分点。此外，研究表明，青少年对关键安全计划策略的自我效能感较低时，其后续自杀尝试和再次急诊科就诊的风险更高。因此，提高青少年对安全计划策略的理解和掌握，对于降低自杀风险具有重要意义。

尽管安全计划已被证明是有效的干预手段，但在美国的许多急诊科中，其实施仍存在明显差距。一项对513名急诊科护理主管的调查发现，仅有15%的急诊科常规提供所有推荐的安全计划要素。具体而言，安全计划的六个组成部分中，只有两个在超过50%的急诊科中被常规提供：危机时可联系的专业人士或机构列表（79%）以及帮助患者识别自杀预警信号（52%）。这表明，尽管安全计划的重要性已被广泛认可，但在实际操作中仍存在诸多挑战。

为了有效实施安全计划，医护人员需要在患者出院前进行适当的干预。这一过程需要敏感、适时和有效的沟通技巧。医护人员应与青少年合作，不仅帮助他们识别安全策略，还要增强他们对自身心理健康状况的掌控感。在制定安全计划时，应确保患者处于冷静和专注的状态，以便更好地理解和接受相关建议。同时，安全计划应基于患者的具体情况，强调个人化的策略，如识别预警信号、制定内部应对机制、联系支持性人物、寻找可求助的专业人士、减少致命手段的可及性等。

在实施过程中，家庭成员的参与至关重要。他们可以起到监督作用，鼓励患者使用应对策略，并帮助限制致命手段的获取。因此，在制定安全计划时，应考虑患者的家庭环境，并在必要时邀请家庭成员参与。然而，如果患者明确表示不希望家庭成员参与，则应尊重其意愿，并在适当时候重新讨论保密原则及其限制。此外，安全计划应包含具体的环境安全措施，如限制致命手段的获取。例如，对于枪支，应建议将其存放在锁闭且未上膛的状态，并与家庭成员共同探讨可行的存储方案。在某些情况下，枪支可以暂时存放在朋友或家人的家中，或由枪店、射击场以及当地执法部门协助保管。对于药物，同样需要采取措施减少其可及性，如将药物锁起来、限制每瓶药片的数量，并丢弃不再使用的药物。

在实施安全计划的过程中，还需要考虑如何确保患者在出院后能够持续获得支持。因此，建立明确的随访计划和返回急诊科的指导原则非常重要。例如，当患者出院后，若出现任何与安全计划相关的预警信号或遇到困难，应鼓励其及时联系医护人员或危机热线。此外，结构化的电话随访可以帮助患者更好地利用门诊资源，特别是在高风险个体或有重复急诊科就诊记录的患者中。电话随访不仅可以连接患者与面对面的服务，还可以通过电话或短信联系危机辅导员，提供即时支持。

为了促进安全计划在急诊科中的广泛实施，需要采取一系列策略。这些策略包括使用临床路径，以标准化处理自杀风险较高的患者；将安全计划整合到电子病历系统中，以提高数据记录和随访的效率；对医护人员进行培训，以增强其在安全计划制定和实施方面的专业能力；以及优化报销机制，以确保安全计划能够被持续提供。例如，某些急诊科已经将自杀风险筛查工具整合到电子病历系统中，由护士在分诊时进行评估。同时，临床路径可以帮助医护人员系统化处理筛查结果为阳性的患者，包括进行结构化的风险评估和制定安全计划。

此外，技术的应用为安全计划的实施提供了新的可能性。随着青少年对数字技术的广泛使用，基于网络的决策辅助工具、短信干预和移动应用程序等数字手段在安全计划的推广中发挥了重要作用。这些工具不仅能够提供个性化的支持，还能帮助患者实时监测自己的情绪状态，并在需要时获得即时帮助。例如，一些数字工具可以自动提醒患者使用安全计划中的策略，或帮助他们制定应对机制。此外，一些应用程序允许患者通过文本消息创建个性化的安全计划，并提供互动式的应对策略。

尽管目前还没有针对青少年的数字干预工具具有充分的证据支持其有效性，但已有几款应用程序在实际应用中表现出良好的可行性和可接受性。例如，“Beyond Now”应用程序在成年人中显示出减少自杀念头的效果，而“SmartCrisis 2.0”和“SafePlan”则为青少年和成年人提供了个性化的自我帮助功能。这些应用程序的开发仍在进行中，未来可能会进一步优化，以更好地满足青少年群体的需求。

总之，安全计划在急诊科中对于预防青少年自杀具有重要意义。然而，要实现其广泛实施，仍需克服诸多挑战，包括资源分配、培训需求以及政策支持。通过采用适当的实施策略和技术创新，可以有效提高安全计划的覆盖率和效果，从而为处于自杀风险中的青少年提供更全面的支持。未来的研究和实践应进一步探索如何优化安全计划的制定和实施，以确保其能够真正发挥作用，降低青少年自杀的风险。