因横纹肌溶解症前往急诊科就诊的患者

《JACEP Open》：Patients in Rhabdomyolysis Presenting to the Emergency Department

横纹肌溶解症急诊患者特征及病因分析：一项回顾性研究纳入308例急诊确诊或肌酐激酶≥1000 U/L患者，发现压力性损伤（53.6%）、运动（16.2%）和活跃谵妄（15.6%）为最常见即时病因，非法药物使用（28.6%）和感染（16.9%）为主要近因。药物滥用与并发症如急性肾衰竭、筋膜室综合征显著相关。临床表现为肌痛（21.4%）、意识障碍（20.8%）及全身乏力（47.1%），多数通过补液治疗。研究强调拓宽病因筛查范围，尤其是药物相关因素，对早期干预和并发症预防的重要性。

　　rhabdomyolysis 是一种由于肌肉组织异常分解而导致的临床病症，其主要特征是肌肉细胞内的内容物（如肌红蛋白、电解质和酶类）释放入血液，可能对肾脏造成严重损害。该病通常与剧烈运动、长时间不动或创伤事件有关，但近年来，越来越多的病例表明，其他因素也可能诱发这一病症，尤其是与物质滥用相关的病例。本研究通过回顾性分析两家位于美国佛罗里达州南部的急诊科（ED）患者的临床数据，旨在更全面地了解 rhabdomyolysis 的临床表现、病因及治疗方式，特别是那些与物质滥用和相关并发症如筋膜间隔综合征有关的患者。

研究发现，在2017年至2018年间，共有308名患者被纳入分析。这些患者要么在急诊科被诊断为 rhabdomyolysis，要么其肌酸激酶（CPK）水平达到或超过1000 U/L。数据显示，最常见的直接诱因（即立即原因）包括受伤或长时间不动（58.1%）、神经精神问题（18.2%）以及有意的运动活动（16.2%）。值得注意的是，虽然传统的诱因如创伤和运动是众所周知的，但神经精神问题，特别是与严重激动相关的高活动性谵妄，也占据了相当大的比例。这表明，除了典型的诱因外，一些不常见的病因也可能导致 rhabdomyolysis，因此在临床诊断中需要更加全面的考虑。

从更深层次的病因来看，物质滥用是导致 rhabdomyolysis 的一个重要间接因素。在这些患者中，28.6% 的人有非法药物使用史，其中最常见的是可卡因（44.3%）、阿片类药物（40.9%）、苯二氮?类药物（33.0%）和酒精（25.0%）。此外，感染性疾病（如尿路感染和肺炎）也占了16.9%。这些发现提示，尽管 rhabdomyolysis 通常与创伤或运动相关，但在某些情况下，药物使用或感染可能成为更重要的诱因。

在临床表现方面，研究中记录了多种症状和体征。最常见的主诉包括肌肉疼痛或不适（21.4%）、无明确病因的意识模糊（20.8%）、精神状态改变（17.5%）以及非晕厥性跌倒（17.2%）。这些症状在患者中广泛存在，但其具体组合和出现频率可能因个体差异而有所不同。此外，普遍的疲劳和虚弱感（47.1%）以及四肢疼痛（24.7%）和全身肌肉酸痛（21.1%）也是常见症状。值得注意的是，许多患者在体检中被发现存在肌肉压痛和精神状态改变，这提示在诊断 rhabdomyolysis 时，这些体征可能具有重要的临床意义。

实验室检查结果显示，大多数患者在入院时的 CPK 水平显著升高，平均为 3144 U/L，最高可达 109,400 U/L。这表明，rhabdomyolysis 的严重程度在不同患者中存在较大差异。此外，血肌酐、血尿素氮（BUN）和尿液中的红细胞（RBC）水平也常高于正常范围，这与肌肉分解导致的肾功能损害和血红蛋白尿现象相一致。尽管如此，只有少数患者接受了更积极的治疗，如血液透析（4.3%）或碳酸氢钠（2.3%）等药物治疗，而大多数患者接受了静脉输液治疗（96.8%）。这可能意味着，在当前的临床实践中，对于 rhabdomyolysis 的治疗仍以支持性措施为主，而非针对性干预。

从患者的社会和人口学特征来看，本研究中纳入的患者以中年为主，平均年龄为 58.2 岁，年龄范围从 21 到 98 岁。男性患者占多数（63%），其中白人占 66.2%，黑人占 21.8%。值得注意的是，有 20.1% 的患者是通过救护车到达急诊科的，这可能表明这些患者病情较重或需要紧急转运。此外，32.5% 的患者有精神疾病史，32.1% 有冠状动脉疾病史，17% 有糖尿病史。这些合并症可能增加了 rhabdomyolysis 的风险，也可能影响了疾病的临床表现和治疗反应。

在药物使用方面，研究发现 24.0% 的患者有药物使用史，其中 29.9% 的患者有酒精使用史。这一数据表明，物质滥用在急诊科 rhabdomyolysis 患者中具有较高的发生率。此外，20.1% 的患者正在服用他汀类药物，这可能与某些病例中的肌肉损伤有关。然而，这些药物的使用频率相对较低，说明大多数 rhabdomyolysis 患者并非因药物治疗直接导致，而是可能由于药物滥用或中毒引起的。

尽管研究发现了一些重要趋势，但也存在一定的局限性。首先，由于研究采用的是回顾性分析方法，因此可能遗漏了一些未在病历中记录的重要信息，如某些未被明确记录的药物使用或症状。其次，非法药物使用可能在急诊科评估中未被充分识别，尤其是在患者无法提供完整病史的情况下。此外，研究中对病因的分类缺乏统一标准，导致不同研究之间可能存在一定的不一致性。最后，由于研究地点位于一个非法药物使用率较高的城市，其结果可能无法推广到其他地区，特别是那些非法药物使用率较低的急诊科。

本研究的发现对急诊科医生具有重要的临床意义。它强调了在面对 rhabdomyolysis 患者时，需要考虑多种可能的病因，而不仅仅是传统的创伤或运动因素。此外，它还揭示了某些不常见的临床表现，如高活动性谵妄、精神状态改变和非晕厥性跌倒，这些都可能提示 rhabdomyolysis 的存在。因此，急诊科医生在诊断过程中应更加注重这些不典型症状，并在必要时进行 CPK 检查，以提高诊断的准确性。

值得注意的是，研究还发现，部分患者在治疗过程中 CPK 水平出现波动。在那些进行了多次 CPK 检查的患者中，32.9% 的人第二份 CPK 检查结果高于第一次，这可能意味着某些患者的病情在治疗后并未完全缓解，或者存在其他潜在的病因未被充分识别。因此，建议在临床实践中对疑似 rhabdomyolysis 的患者进行连续的 CPK 检查，并观察其变化趋势，以更准确地评估病情的发展。

本研究的结论指出，尽管压力性损伤和运动是最常见的直接诱因，但 rhabdomyolysis 也经常与神经精神问题有关，特别是与严重激动相关的高活动性谵妄。在所有具有明确病因的患者中，大多数都存在物质滥用问题，这提示急诊科医生在处理 rhabdomyolysis 患者时，应特别关注其物质使用史。此外，本研究还强调了在临床实践中，需要更加重视 rhabdomyolysis 的多种可能病因，并在面对不典型病例时，采取更全面的诊断策略。

总的来说，本研究提供了关于急诊科 rhabdomyolysis 患者的重要临床信息，包括其常见症状、病因和治疗方式。它不仅帮助急诊科医生更好地理解 rhabdomyolysis 的多样性，还为未来的临床研究和预防措施提供了方向。例如，未来的研究可以进一步探讨 rhabdomyolysis 的其他风险因素和合并症，以及针对这些患者的预防和干预措施。此外，针对 CPK 水平变化的纵向研究也可能有助于更深入地了解疾病的自然病程和治疗反应。通过这些研究，可以为急诊科医生提供更有效的诊断工具和治疗方案，从而改善 rhabdomyolysis 患者的预后。