《The Journal of Arthroplasty》：Association of Admission Nutritional Status Evaluated by the Controlling Nutritional Status Score with Periprosthetic Joint Infection after Primary Total Joint Arthroplasty: An Exploratory Analysis
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入院营养不良（CONUT评分≥3）是关节置换术后一年内围手术期感染（PJI）的独立危险因素，风险增加70%（95%CI 1.045-2.767）。研究基于中国三级医院2014-2020年数据的前瞻性队列研究，通过限制性立方样条分析显示CONUT评分与PJI风险呈剂量效应关系，结果在敏感性分析和逆概率加权后仍稳健。结论提示术前营养评估有助于降低感染风险。
海川国|振邦杨|东伟吴|成思李|美新马|天宇王|若轩朱|茂林王|淑玉李|玉龙王|虎成杨|英泽张|彦斌朱|娟王
中国河北省石家庄市河北医科大学第三医院骨科外科，邮编050051
摘要
背景
由于证据有限，全关节置换术（TJA）后入院营养不良与假体周围关节感染（PJI）之间的关系仍不清楚。本研究旨在评估入院时营养状况与TJA术后一年内PJI风险之间的关联。
方法
这项探索性分析的数据来自2014年10月1日至2020年12月31日期间中国一家三级骨科转诊中心的前瞻性收集数据。入院营养不良通过控制营养状况（CONUT）评分进行评估。主要结局是PJI，根据2014年肌肉骨骼感染学会（MSIS）的共识标准确定，通过审查出院后一年内因PJI治疗的住院病历、微生物实验室报告和再入院记录来判定。使用限制立方样条（RCS）可视化入院CONUT评分与PJI风险之间的剂量-反应关系，并采用Youden指数确定最佳临界值。通过倾向评分匹配和单变量条件逻辑回归来评估术前营养不良与PJI风险之间的关联。
结果
共有10,775名患者纳入研究，PJI发生率为1.01%。RCS曲线显示入院CONUT评分与PJI风险之间存在显著的正相关（P<0.001）。CONUT评分≥3的入院营养不良患者PJI风险增加70%（95%置信区间[CI]为1.045至2.767；P=0.033）。此外，即使在逆概率处理加权（IPTW）和敏感性分析后，结果仍然稳健。
结论
入院营养不良是TJA后PJI的独立风险因素，预计在入院时进行营养筛查将有助于入院咨询。
引言
全关节置换术（TJA）在过去半个世纪中已成为终末期关节疾病的最终治疗方法，全球每年进行超过150万例此类手术[1, 2]。尽管假体周围关节感染（PJI）的发生率已从9%降至12%，现在降至0.5%至3%，但它仍然是TJA后的灾难性事件[3, 4]。PJI会导致严重的功能障碍，分别是膝关节和髋关节置换术翻修的最常见原因之一。此外，PJI的治疗失败率为50%，年死亡率为8%至25%，给患者及其家庭和社会带来了沉重的负担[5, 6, 7]。鉴于其严重性，预防PJI已成为骨科领域的优先事项[8, 9, 10]。
营养不良被广泛认为是PJI的可改变风险因素[11]。然而，由于证据有限，美国骨科医师学会（AAOS）最近发布的PJI预防指南将营养不良列为一个证据强度较低或存在争议的风险因素[12]。世界卫生组织（WHO）建议改善术前营养状况以降低重大外科手术后的手术部位感染风险，但该建议基于包含8项随机对照试验（RCT）的荟萃分析，这些试验存在中等偏倚风险，主要针对营养不良风险较高的癌症患者，这限制了结论的普遍性[13]。目前许多针对TJA患者的观察性队列研究存在一个或多个局限性，如样本量小[14]、将PJI作为次要结局进行研究且未探讨风险效应[15]，以及未调整或未充分调整潜在混杂因素[16]。这些不足的证据无疑会阻碍临床决策的合理制定。事实上，TJA患者中的营养不良患病率高达27%至50%[11, 17]，因此明确入院营养不良与PJI风险之间的关联对于提高患者的临床获益具有巨大潜力。
控制营养状况（CONUT）评分是一种用于评估住院患者营养状况的工具[18, 19]，其对全面营养评估的敏感性为92.3%，特异性为85.0%[20]。该评分允许评估者独立、回顾性地重复进行营养状况评估。它已在骨科相关研究中得到广泛应用，并显示出出色的评估效果[21, 22, 23]。这项探索性分析旨在研究CONUT评分评估的入院营养状况与TJA患者术后PJI之间的潜在关系，并为未来的验证性研究提供初步证据。
数据来源
数据来源于我们医院（一家大学附属的三级转诊中心）在2014年10月1日至2020年12月31日期间开展的外科手术部位感染（SSIOS）数据库，该数据作为医院手术感染监测与改进计划（SISIP）的一部分进行收集，并通过手动验证每年更新。该机构是中国中部省份最大的骨科医疗中心。
结果
如图1所示，最初选出了12,119名接受初次TJA的患者，其中1,344名患者因排除标准被排除。最终共有10,775名符合条件的患者被纳入研究。分析中涉及的任何变量均无缺失值。患者的平均年龄为62岁（范围18至99岁），女性占多数（66.0%），HCS评估的营养不良率为47.8%。在109名（1.0%）发生PJI的患者中，共检测到122株病原菌。
讨论
这项前瞻性匹配观察性研究包括了患有髋关节和膝关节骨关节炎及髋关节骨折的患者，首次发现了入院CONUT评分与TJA术后PJI风险之间的正剂量-效应关系。在调整混杂偏倚后，CONUT评分评估的营养不良与PJI风险增加70%独立相关。更重要的是，这一结果在进一步的敏感性分析和IPTW处理后仍然稳健。
结论
总之，这项探索性分析提供了初步证据，表明CONUT评分≥3的营养不良与TJA患者术后PJI风险增加70%独立相关。这些发现表明，使用CONUT评分进行术前营养状况评估可能是一种有价值的工具，有助于识别PJI风险较高的TJA患者，而为营养不良患者提供针对性的营养干预可能有助于改善其预后。
