《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》：Anesthetic perspective on total arch replacement with frozen elephant trunk surgery
编辑推荐：
TARFET手术为复杂胸主动脉病变提供单期修复方案，但需关注神经保护及血流动力学管理。术中超声心动图对评估支架位置和血流至关重要，术后肝功能障碍与多因素相关。跨学科协作和精准麻醉管理是提升疗效的关键。
张明秀（Myungsoo Jang）|南尚范（Sang Beom Nam）|金允真（Youn Jin Kim）|吴在熙（Jae Hee Woo）|宋锡元（Suk-Won Song）
韩国首尔世华女子大学医学中心麻醉与疼痛医学系
摘要
使用冷冻象鼻技术（TARFET）进行全主动脉弓置换已成为治疗从主动脉弓延伸至降主动脉近端的广泛性主动脉病变的主要方法。该技术通过低温循环停止和选择性脑灌注相结合的方式实现单阶段修复，包括完整的主动脉弓重建和前向支架植入，这对麻醉师和外科医生来说带来了独特且重大的挑战。麻醉师必须全面了解手术过程及相关生理变化，在术前准备、神经保护监测以及支持器官灌注的血流动力学管理中发挥关键作用。此外，麻醉师还通过主动评估支架植入情况和真实管腔灌注情况，并利用术中经食道超声心动图来确定支架的最终位置，从而为手术成功做出贡献。本综述重点介绍了TARFET手术围手术期的麻醉注意事项以及麻醉师的角色，特别是术中经食道超声心动图的应用和与脑及脊髓保护策略相关的麻醉管理。多学科心脏团队之间的一致性和实时协作以及术中的严密监测有助于提高这种技术要求高且应用日益广泛的手术患者的预后。
引言
自1983年德国首次实施以来，针对广泛性主动脉病变的外科治疗方法取得了显著进展1,2。传统的象鼻技术（ET）最初是分阶段进行的：第一阶段修复升主动脉并植入一个可自由活动的支架（象鼻支架），将其从主动脉弓延伸至降主动脉以方便后续修复3。然而，这种技术存在风险，包括由于远端主动脉弓需要大范围分离可能导致喉返神经和肺动脉损伤，以及后续再次手术的复杂性4。为应对这些挑战，开发了使用冷冻象鼻技术（TARFET）进行全主动脉弓置换的方法，该方法已成为处理从主动脉弓延伸至降主动脉近端病变（pDTA）的核心策略1,2,5。TARFET是一种结合了传统全主动脉弓置换（TAR）与前向植入冷冻象鼻支架（FET）的单一阶段手术技术6。
尽管TARFET技术提高了手术可行性，但它仍然属于高风险手术，具有不可忽视的发病率和死亡率7。Tian等人在一项包含4,178名患者的37项研究的系统回顾和荟萃分析中报告，院内或30天死亡率为10.2%，永久性神经功能缺损率为7.7%，脊髓损伤率为6.5%。1年、3年和5年的总体生存率分别为89.6%、85.2%和82.0%，而无需再次干预的比例从1年的93.9%下降到5年的86.8%。这些数据表明，尽管TARFET在长期生存方面具有优势，但围手术期并发症率和再次干预的需求仍然显著。这强调了制定全面围手术期策略的必要性，包括更广泛地应用先进的神经监测技术和不断改进脑及脊髓保护措施。尽管手术技术不断改进，但确保充分的器官保护和维持最佳的血流动力学稳定性仍然是心胸麻醉师面临的重要挑战。
鉴于这些不断变化的临床需求，本综述旨在提供关于TARFET手术围手术期麻醉注意事项的概述，并重点介绍麻醉师的核心职责，特别是与脑和脊髓保护相关的麻醉管理策略，以及术中经食道超声心动图在提高手术精确性和改善患者预后方面的作用。
术前麻醉考虑
TARFET现在被广泛用作治疗急性及慢性A型主动脉夹层（涉及主动脉弓以外区域）、非A型/非B型急性主动脉夹层以及位于主动脉弓或pDTA区域的慢性主动脉瘤的首选治疗方法1,5,9,10。这种单阶段手术还为后续可能需要的血管内支架植入创造了理想的条件9,11。成功实施TARFET需要病变范围从主动脉弓延伸至
麻醉诱导
大多数全身麻醉药物都具有潜在的心脏抑制作用，可能会加重血流动力学不稳定49,50。因此，麻醉诱导过程应谨慎进行，并与心脏团队密切合作。对于急性主动脉夹层患者（如怀疑发生心包填塞等紧急情况），他们通常表现出循环系统脆弱性，可能在诱导过程中随时发生心脏骤停。因此，应
术后内脏器官保护
术后肝功能障碍（PLD）是TARFET手术后的常见并发症。Yang等人的研究显示230，672名患者中有27.5%出现了PLD，其发生与早期死亡率和严重不良结局相关。独立风险因素包括术前低血压、冠状动脉疾病、长时间体外循环（CPB）、肝酶升高、血小板减少以及需要大量输血。如果预计会出现PLD，麻醉师应未来方向
目前，用于治疗复杂主动脉疾病的手术技术正在快速发展。一种新型的LSA（左锁骨下动脉）血管重建支架已在两个成人尸体模型中进行了临床前测试243,244。这种创新支架能够可靠地重建LSA血管，同时减少脊髓和下肢的循环停止时间，从而提高手术安全性。最近，FET支架的起始位置被认为是一个关键因素结论
TARFET手术为现代主动脉疾病的治疗提供了有效方法。然而，该手术存在技术挑战，并伴有较高的重大神经和血管并发症风险，因此需要跨学科的密切合作和高度专注的术中麻醉管理。麻醉师在增强脑和脊髓保护、确保血流动力学控制以及促进手术顺利进行方面发挥着关键作用
作者贡献
M.J.提出了综述主题，进行了文献分析，撰写了初稿，并对稿件进行了审阅和编辑。S.N.、Y.K.和J.W.监督了整个手术环境的准备和维护，以确保TARFET手术的顺利进行。
S.S.负责手术操作，并提供了撰写稿件所需的影像和手术数据。
利益冲突声明
作者声明他们没有已知的财务利益或个人关系可能影响本文所述的工作。致谢
作者感谢心胸灌注团队在整个术期间的专业贡献和密切合作。
