FASTTRACK CABG手术中左心室心肌血流分布的百分比及血管重建的完整性

《Journal of Cardiovascular Computed Tomography》：Percentage of left ventricular myocardial blood flow distribution and revascularization completeness in FASTTRACK CABG

本研究通过CCTA和FFR-CT量化复杂冠心病患者心肌缺血风险，评估CABG术后残存缺血。结果显示预手术LV%MYO为70.1%，术后残值14.0%，完全再血管化43.8%。CCTA-LV%MYO为客观、个性化评估再血管化效果提供新方法。

　　这项研究围绕冠状动脉旁路移植术（CABG）患者在手术前和手术后的心肌风险评估展开，旨在提供一种客观、定量且个性化的评估方法。冠状动脉疾病（CAD）是全球范围内导致心血管事件和死亡的重要原因之一，而完全血管重建（complete revascularization）在改善患者临床预后方面具有重要意义。然而，目前对于“完全血管重建”的定义尚不统一，缺乏一个标准的、定量的、普遍认可的评估体系。这种不一致不仅影响了临床决策的科学性，也导致了不同研究中完全血管重建率的差异较大。

研究团队基于一项多中心、前瞻性临床试验——FASTTRACK CABG试验，利用冠状动脉CT血管造影（CCTA）技术，对114名接受CABG手术的患者进行了深入分析。其中，106名患者的CCTA图像可被成功分析，其余8名患者因图像质量问题（如严重运动伪影或影像噪声）未能进行分析，但其解剖结构仍可被肉眼识别，因此仍接受了CABG手术。这项研究的重点在于通过CCTA获取的左心室心肌血流分布百分比（LV%MYO）来评估心肌风险，从而提供一种更为精确的定量评估工具。

在传统的SYNTAX评分系统中，每个冠状动脉段被赋予一个固定的“心肌权重”因子，该因子基于小样本的血流动力学研究，假设所有患者的心肌分布和血流模式是相同的。然而，这种固定的权重因子未能考虑个体差异以及冠状动脉疾病对血流分布的具体影响。相比之下，LV%MYO是一种基于个体患者数据的定量指标，它能够反映特定冠状动脉段对左心室心肌供血的贡献程度。通过这种方法，研究团队发现大多数SYNTAX冠状动脉段的固定权重因子与基于LV%MYO计算出的权重因子存在显著差异。这一发现表明，传统的评估方法可能低估或高估了某些冠状动脉段对心肌供血的重要性，从而影响了血管重建的决策。

在手术前，研究人员利用CCTA获取了每位患者的LV%MYO数据，并将其作为评估心肌风险的基础。对于其中53名患者，他们的冠状动脉存在一个或多个完全闭塞（total occlusion, TO）病变。而手术后，研究人员通过30天的随访CCTA评估了旁路移植血管的通畅性，并结合术前的LV%MYO数据，计算出术后残留的心肌血流分布百分比（residual LV%MYO）。结果显示，术前的LV%MYO平均为70.1%，而术后残留的LV%MYO平均为14.0%。其中，有42名患者（43.8%）达到了完全血管重建的标准，即术后残留LV%MYO≤10%。这一比例表明，尽管有相当一部分患者未能实现完全血管重建，但基于LV%MYO的定量评估方法仍能够较为准确地识别哪些患者需要进一步的血管重建。

值得注意的是，未能实现完全血管重建的106个冠状动脉段中，有相当一部分是由于医生在手术中根据自身判断选择不进行移植。这可能与某些冠状动脉段的血流贡献较小、手术风险较高或患者整体情况不适合进行额外的血管重建有关。此外，也有部分患者是因为移植血管发生闭塞而导致未能完全重建。这些发现表明，基于LV%MYO的定量评估方法不仅能够帮助医生更准确地判断哪些患者需要进行血管重建，还能够为手术决策提供更加科学的依据，从而减少不必要的手术操作，提高手术的针对性和安全性。

CCTA技术的发展使得这一定量评估方法成为可能。传统的冠状动脉造影（ICA）虽然能够提供解剖学信息，但其对心肌血流分布的评估能力有限。而CCTA技术的进步，使得医生能够更全面地观察冠状动脉的解剖结构，并结合功能学数据（如FFR_CT）对血管病变进行更精准的评估。这种技术的融合为临床提供了一种“一站式”解决方案，即通过单次CCTA扫描，不仅能够评估冠状动脉的解剖情况，还能够获得心肌血流分布和功能状态的信息，从而更全面地指导血管重建手术的决策。

此外，研究团队还发现，基于LV%MYO的定量评估方法在分析三支主要冠状动脉（右冠状动脉RCA、左前降支LAD和左回旋支LCX）之间的血流和心肌质量分布时，比传统的SYNTAX评分系统更加平衡。传统的SYNTAX评分系统在计算心肌权重时，往往倾向于某些特定的血流模式，而忽略了个体差异。相比之下，LV%MYO能够根据每位患者的具体情况，动态地计算出各冠状动脉段对心肌供血的贡献，从而更准确地反映患者的心肌风险。

这一研究的意义在于，它提供了一种新的评估工具，能够帮助医生在CABG手术前更准确地判断哪些患者需要进行血管重建，哪些患者可能已经达到了“完全血管重建”的标准。同时，该方法还能够用于术后随访，评估血管重建的效果是否达到预期。对于那些未能实现完全血管重建的患者，LV%MYO可以提供一个更加客观的指标，帮助医生判断是否需要进一步的干预措施，或者是否需要调整现有的治疗方案。

在临床实践中，传统的评估方法往往依赖于医生的主观判断，这可能导致评估结果的不一致。而基于LV%MYO的定量方法则能够减少这种主观性，提供一个更加标准化的评估体系。这对于多中心临床试验和大规模临床实践来说，具有重要的意义。通过这种客观的评估方式，不同中心之间的数据可以更加一致，从而为临床指南的制定和更新提供更可靠的依据。

尽管这项研究为CABG手术的血管重建评估提供了一种新的方法，但仍有一些局限性需要进一步探讨。首先，LV%MYO的计算依赖于高质量的CCTA图像，因此在图像质量不佳的情况下，可能会导致评估结果的偏差。其次，该方法尚未在更大规模的患者群体中进行验证，因此其临床适用性和可靠性仍需进一步研究。此外，LV%MYO作为一种定量指标，虽然能够提供更精确的信息，但如何将其与现有的临床指南和评估体系相结合，仍然是一个值得探索的问题。

总的来说，这项研究为CABG手术的血管重建评估提供了一种全新的视角。通过结合CCTA的解剖学信息和LV%MYO的功能学数据，医生能够更全面地了解患者的心肌风险，并据此制定更加个性化的治疗方案。这种方法不仅提高了评估的准确性，还为临床决策提供了更加科学的依据，有助于改善患者的预后。未来，随着CCTA技术的进一步发展和LV%MYO评估方法的不断完善，这种定量评估工具有望在临床实践中得到更广泛的应用，为冠状动脉疾病的治疗带来新的突破。