澳大利亚和新西兰脑脊液分流手术的流行病学（2017–2024年）

《Journal of Clinical Neuroscience》：Epidemiology of cerebrospinal fluid shunt surgery in Australia and New Zealand (2017–2024)

鞘内分流手术在澳大利亚和新西兰的流行病学调查基于8年数据，涵盖7238例手术，显示婴儿、儿童和成人发病率分别为16.8/1.2/1.5/100000人年。1年修订率达9.3%，常见原因包括堵塞（60.3%）、断裂（14.5%）和感染（2.5%）。手术时间超过2小时使修订风险增加106%。研究填补了区域数据空白，为优化临床实践和经济负担提供依据。

　　在神经外科领域，脑脊液分流手术（Cerebrospinal Fluid Shunt Surgery）是一项重要的治疗手段，尤其对于患有脑积水的患者而言。脑积水是一种由于脑脊液在脑内积聚而导致颅内压升高的病症，可能引发一系列神经系统症状，严重时甚至危及生命。尽管近年来手术技术和分流装置不断进步，分流手术仍然面临较高的并发症和失败率，这使得患者需要多次手术进行干预。本文通过分析澳大利亚和新西兰的分流手术数据，揭示了这一领域在该地区的流行病学特征，并探讨了影响手术失败的关键因素，从而为提高临床疗效和降低经济负担提供了重要的参考依据。

### 背景与现状

脑积水相关手术占全球神经外科手术总量的约三分之一，其发病率因地区、年龄和病因的不同而存在显著差异，范围大致在每10万人中30至300例之间。尽管技术不断进步，分流手术的并发症和失败率仍然居高不下，常见的问题包括过度引流、引流不足、感染以及机械性故障（如堵塞、骨折或连接失败）。这些问题不仅对患者的生活质量产生严重影响，还增加了医疗系统的负担。因此，如何优化分流手术的流程、减少并发症的发生率，成为神经外科医生关注的重点。

为了更好地理解分流手术的流行趋势和风险因素，许多国家和地区建立了临床注册系统。例如，英国自1993年起运营的英国分流注册系统（UKSR）和挪威自2008年起启动的挪威患者注册系统（Norwegian Patient Registry）为全球提供了重要的流行病学数据。然而，在澳大利亚和新西兰，直到2016年才启动了澳大利亚和新西兰分流注册系统（ASR），这是该地区首个针对分流手术进行系统性数据收集的平台。本文首次利用ASR的数据，对澳大利亚和新西兰的分流手术流行病学进行了全面分析，填补了该地区缺乏区域数据的空白。

### 方法与数据来源

本研究是一项回顾性、多中心、基于注册系统的分析，涵盖了2017年1月至2024年12月期间的8年数据。ASR由澳大利亚和新西兰神经外科学会（Neurosurgical Society of Australasia）于2016年建立，旨在收集与脑脊液分流相关的手术数据。数据来源于63个医疗机构，包括37个公立和26个私立机构，涉及5220名患者，共进行了7238例手术，包括初次植入、修订手术及其他与分流相关的操作。为了确保数据的准确性，研究团队采用了一套标准化的数据采集流程，并依据国际标准（如METeOR和SNOMED）进行数据分类。

在统计分析方面，研究团队利用Kaplan-Meier生存分析和Cox比例风险回归模型，评估了手术操作者经验水平和手术持续时间对分流手术失败风险的影响。所有分析均使用R软件（版本4.4.1）完成。此外，研究还对不同年龄组的分流手术进行了分层分析，以了解不同年龄段患者的手术需求和失败率。

### 研究结果

研究结果显示，澳大利亚和新西兰的分流手术总体发病率约为每10万人1.64例，其中婴儿、儿童和成人的发病率分别为15.8、1.3和1.5例。这一数据表明，婴儿是分流手术的主要对象，尤其是在出生后早期阶段，由于先天性或产伤性出血等原因，需要及时进行分流手术以缓解颅内压升高。相比之下，成人的发病率相对较低，但分流手术仍然是其常见治疗手段之一，尤其是在诊断为特发性正常压力脑积水（iNPH）的情况下，iNPH占所有成人分流手术的32.8%。

在所有分流手术中，修订手术占比高达35.5%，这表明分流手术的失败率较高，需要多次手术进行干预。其中，初次分流手术后的1年内修订率约为9.3%，而90天内的修订率则为5.6%。进一步分析发现，不同年龄组的手术失败原因存在显著差异。在婴儿中，堵塞或引流不足是导致手术失败的首要原因，占所有修订手术的60.3%；而在儿童中，肿瘤是最常见的病因，占所有初次分流手术的40.1%；而在成人中，堵塞或引流不足同样是最常见的失败原因，其次是骨折或连接失败，分别占14.5%和2.5%。此外，约有9.5%的修订手术原因未明确记录或归为其他类别，这提示在数据收集过程中仍存在一定的不完整性。

值得注意的是，手术持续时间对分流手术的失败风险具有显著影响。研究发现，手术时间超过2小时的患者，其分流手术失败风险几乎是手术时间在1小时以内的患者的两倍（HR 2.06, p < 0.001）。这一结果可能与手术过程中感染风险的增加有关。较长的手术时间意味着患者在手术过程中暴露于感染环境的时间更长，同时也可能影响分流装置的放置精度，从而增加失败的可能性。此外，手术时间超过2小时的患者中，近75%的手术失败发生在初次手术后的前600天内，这一时间窗口内分流装置的稳定性可能受到多种因素的影响，包括术中操作复杂性、术后恢复情况以及患者个体差异。

### 手术操作者经验的影响

在分析手术操作者经验对分流手术失败率的影响时，研究发现，由资深外科医生（Consultant Only）独立完成的手术，其失败风险略高于由资深医生与住院医师共同完成的手术。尽管Tukey校正后的p值未能显示统计学意义上的显著性，但危险比（Hazard Ratio）表明，由资深医生单独完成的手术，其失败风险比由住院医师参与的手术高出约35%。这一结果可能与多种因素有关，包括数据录入过程中对操作者身份的记录不准确，或者在某些复杂病例中，资深医生的参与是出于对患者解剖结构的考虑。此外，由于手术操作者的经验水平可能影响手术的精准度和术后管理，因此在临床实践中，如何合理分配手术责任、优化培训体系，成为减少手术失败率的重要课题。

### 区域差异与数据质量

研究还发现，不同地区的分流手术发病率存在一定的差异。例如，新南威尔士州（NSW）贡献了最多的病例，占总数据的48.3%，其次是维多利亚州（VIC）和昆士兰州（QLD）。这些差异可能与各地区的人口分布、医疗资源分配以及诊断标准的不同有关。然而，由于ASR的数据收集依赖于自愿提交，且并非所有医疗机构都参与其中，因此数据可能存在一定的选择偏差或遗漏。例如，研究指出，ASR的数据覆盖了大约90%的符合条件的医疗机构，但仍有部分机构未参与，这可能导致部分病例未被记录，从而影响整体发病率的准确性。

此外，研究还提到，ASR的数据收集依赖于纸质表格，这可能引入数据录入错误或不一致的问题。尽管这一方法在国际上已有先例（如UKSR），但其局限性仍然存在。例如，数据录入的不准确性可能导致某些病例的遗漏或误报，进而影响对分流手术失败原因的判断。为了提高数据质量，ASR正在逐步向电子数据采集系统过渡，并计划引入一个在线“仪表盘”功能，以提高数据的实时性和准确性。这一转变将有助于未来更精确地分析分流手术的流行病学特征，并为临床决策提供更可靠的数据支持。

### 分流手术的临床与经济影响

分流手术的失败率不仅对患者健康产生深远影响，还对医疗系统带来显著的经济负担。研究指出，尽管分流手术的平均成本相对较低，但感染性分流失败的成本却远高于其他类型。例如，一项研究发现，分流感染的平均治疗成本高达83,649澳元，而初次分流手术的平均成本为13,989澳元，修订手术的平均成本为9,753澳元。这些数据表明，分流感染是分流手术失败中最具经济代价的一种类型，因此，如何预防感染的发生，成为分流手术管理中的关键环节。

此外，分流手术的失败率也对患者的长期生活质量产生影响。由于分流装置可能需要多次更换或调整，患者在术后可能会经历反复的住院治疗和手术干预，这不仅增加了医疗费用，还可能影响其日常活动能力和心理健康。因此，提高分流手术的成功率，减少术后并发症，是改善患者预后的重要目标。

### 讨论与未来展望

尽管ASR的数据表明，分流手术在澳大利亚和新西兰的发病率较低，但仍存在显著的失败率。这一现象可能与多个因素有关，包括诊断标准的不一致、手术操作的复杂性以及术后管理的不足。例如，某些地区可能更倾向于使用非手术治疗方法（如脑室-腹腔分流术以外的替代方案），从而降低了分流手术的使用率。此外，不同医疗机构对分流手术的适应症和操作流程可能存在差异，这也可能导致手术失败率的波动。

为了进一步提高分流手术的成功率，研究建议采取一系列措施。首先，应加强手术操作的标准化，确保不同医疗机构之间的操作流程趋于一致。其次，应优化手术时间管理，尽量减少手术时间，以降低感染风险和手术失败的可能性。第三，应加强对患者术后管理的重视，尤其是对分流装置的定期检查和维护，以及时发现并处理潜在问题。最后，应推动ASR向电子数据采集系统转型，以提高数据的完整性和准确性，为未来的流行病学研究和临床实践提供更坚实的依据。

### 研究的局限性与改进方向

尽管ASR为澳大利亚和新西兰的分流手术提供了重要的流行病学数据，但其研究仍存在一定的局限性。首先，由于数据收集依赖于自愿提交，部分机构可能未参与，导致数据的代表性不足。其次，由于某些病例的诊断信息未被完整记录，研究结果可能受到选择偏差的影响。例如，某些复杂病例可能未被纳入统计，导致失败率的低估。此外，手术时间的记录可能存在误差，尤其是在不同医疗机构之间，这可能影响对手术失败风险的准确评估。

为了克服这些局限性，研究团队正在采取一系列改进措施。例如，通过与医院的电子病历系统对接，提高数据采集的准确性和及时性。此外，研究还建议，未来应加强与医疗机构的合作，确保所有符合条件的病例都能被纳入注册系统。同时，应进一步细化数据分类标准，以提高数据的可比性和分析的深度。这些改进措施将有助于提高ASR数据的科学价值，为未来的研究和临床实践提供更全面的参考。

### 结论

综上所述，本文通过分析ASR的8年数据，揭示了澳大利亚和新西兰分流手术的流行病学特征，并探讨了影响手术失败的关键因素。研究发现，分流手术的失败率较高，尤其是在手术时间较长的情况下，这提示临床医生在手术设计和术后管理中应更加注重效率和精准度。此外，手术操作者的经验水平对失败率有一定影响，但其作用尚未达到统计学意义上的显著性，这可能与数据收集方法有关。为了进一步提高分流手术的成功率，减少并发症的发生，应加强数据标准化、优化手术流程，并推动电子数据采集系统的应用。这些措施将有助于改善患者预后，降低医疗成本，并为未来的临床研究提供更可靠的数据支持。